很多人都知道，定期接受糞便潛血檢查或大腸鏡對於大腸癌有保護力；背後的原理在於這些方法幫助我們找到更多的腺瘤性息肉，把它們處理掉，就能夠減少未來的大腸癌；換句話說，把息肉仔細找出來、徹底切乾淨，這樣的高品質大腸鏡才能提供最佳防護；所以對於內視鏡醫師來說，有效的息肉切除法是非常重要的。
而受檢者也許覺得切息肉是醫師的事，但這畢竟是侵入性的診療；仍然有少數產生併發症，包括出血和穿孔的機會；很多單位都會衛教術後休息一週、不要搭飛機等等，即使是為了保險起見，還是會有些許不便。最後，雖然切息肉通常不難，但遇上顆數太多、位置刁鑽，仍然可能花上大把的時間，有時候只好跟患者說這回切不完，過陣子再做一次。
有沒有什麼可以讓息肉切除可以更加有效、安全、還有快速的方式呢？還真的有：這就是今天我們要介紹的冷切除術（CSP）。在這背後，有一段醜小鴨變天鵝的故事。
醜小鴨如何變天鵝
早期的息肉移除大致靠兩種方式，一種是利用切片夾把息肉夾住，然後往後輕拉把息肉扯下。這種方法對於非常小（< 0.3 公分）的息肉是管用，但是稍微大一點的息肉，就要重複好幾次才能完成，而且過程的輕微出血會阻礙觀察，很難確定是否取乾淨。根據過往的統計，大概有六成的小息肉是夾不乾淨的。這些夾不乾淨的息肉在未來仍然可能造成病變。
另外一個方式是傳統的熱切除術。先用可通電的套環（snare）套住息肉根部，收到七分緊，稍微舉起後一邊踩電燒機同時把套環完全收緊，息肉就會在熱能與施力的同時作用下應聲落下，如果順利，剛切完的傷口不會流一滴血，只有一圈白色的燒灼痕跡。在很長的一段時間裡，這是標準的切除方式。
但是熱能雖然可以幫助凝血跟切割，對表皮來說其實跟「燙傷」沒兩樣，要是過程中熱能往黏膜深處傳導，就會變成「三度灼傷」，甚至引起穿孔等併發症；這也是有人採用黏膜下注射後再切除（也就是 EMR） 的理由，但另一個問題仍然無法避免，那就是延遲性出血。起初看似漂亮的傷口等到幾天後死皮脫落，埋藏在下的血管可能造成新的出血。
一公分以下的息肉，延遲性出血的比率低於百分之五，也幾乎不太會有生命危險；但是患者因此要跑急診甚至住院觀察，對醫病雙方都是很惱人的事情；有些患者可能也會覺得前面醫師「技術不好」、「沒幫我處理好」，信任感難免打折扣。即使事先局部注射止血針（diluted Bosmin）或是預先夾住止血夾，都不能完全避免延遲性出血。
回到冷切除，它最大的優勢之一，就是幾乎不會有穿孔與延遲出血的現象。但這是越來越多人採用之後，深入研究的發現；在早期它根本不入流，只被當作一種技術失誤：如果在息肉切除時，醫師還沒來得及踩電燒機，助手就把套環收得太緊喀斷息肉，其實就是一種「冷切除」，沒有電燒下傷口常常會看似血流如注，在過去還可能加上氣急敗壞的一陣責備。
冷切除的奧秘為何？
在 1992 年的一篇論文中，有人開始嘗試用冷切除處理小於 0.5 公分的息肉，並且證實初步安全無虞。跟世界上許多研究一樣，這個非主流的嘗試起初並沒有什麼迴響。但在進入 2010 年前後，開始出現越來越多使用冷切除的研究，也持續證明針對小息肉，冷切除比熱切除可能更加安全，徹底切除的效率和程度也毫不遜色。
有些團隊嘗試從組織的角度去分析：在顯微鏡下大腸壁由內到外可分為五層，冷切除通常只削下淺部的黏膜層與黏膜肌層；而熱切除則通常會削到第三層的黏膜下層，甚至可能傳導到肌肉層或更深導致併發症。延遲性出血的一大原因就是深層血管露出表面，而冷切除既然保全深層組織，也不會過幾天「燙傷脫皮」，自然不會產生延遲出血了。
不需使用電燒機，也不用預先注射防止熱傷害，更很少需要使用止血夾預防出血，使得冷切除術速度很快；常常手起刀落，短短的時間也可以切個五到十顆息肉；對於繁忙的檢查室來說是非常理想的選擇。最後，相對於單純使用切片夾取，冷切除對於 0.4-0.7 公分這個範圍的息肉也能更容易切乾淨。
目前在國際上，對於介於 0.3-0.9 公分左右的息肉，冷切除已經成為主流，也分別被被歐洲內視鏡醫學會（ESGE）以及美國多專科學會指引（USMSTF recommendations）接受。但習慣傳統熱切除的支持者還是存在質疑，有人認為冷切除沒有電燒切不乾淨，也有人覺得沒有電燒容易在切除後有立即性出血；甚至對於冷切除不熟悉，會覺得有時難以執行。
成功的冷切除需要專門器械與技術
事實上，幾篇針對病理組織的分析研究已經推翻了上面的質疑。一般小於一公分的息肉幾乎都屬於良性，從黏膜層長出，因此只要黏膜層有被切掉，冷切除與熱切除的效率相當。只要在術前慎重評估，對於有惡性疑慮的息肉，避免採用冷切除技法即可。
此外，成功的冷切除需要與熱切除不同的手技；一般在熱切除時需要調整內視鏡角度，把息肉輕輕抬起，避免熱能傳導過深；而冷切除則相反，除了要刻意抓大，要有下壓的動作，還需要把息肉擺在套環的中間至根部再收緊，才能確保切除的完整性。為了讓效果更佳，冷切除一般會使用尺寸較小而堅硬的套環，這也是和傳統方式的重大差異。
冷切除的傷口雖然看起來容易流血，但幾乎都會快速自行止血，即使是出血較為明顯的狀況，只要略加處理後，就不會產生延遲性出血。相較於剛開始傷口看似美觀，卻可能產生延遲出血的熱切除，冷切除的效果相仿，但安全性高且快速，也因此已經逐漸成為切除小息肉的普遍選擇。
對於患者來說，冷切除的方便性在於絕少併發症，後續的活動甚至搭機出國等受限相對減少。雖然具體仍然要視病灶情況，無法不分青紅皂白的一律採用冷切除；但是多掌握這樣重要的主流技術，對於醫病雙方，都會是很大的福音。
以下是我的冷切除示範影片（包括英文技術說明，切除畫面可見 1:50 秒處）：
小結
對於小於一公分的息肉，冷切除已經是廣為接受的技術；不僅安全、有效，而且快速。對於患者也有一些方便的好處。但要達到最好的效果，需要在器械和技術上做相應的調整。
