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2019年10月9日 星期三

大腸息肉切除的傷口,必須用止血夾關起來嗎?





隨著技術成熟,大腸息肉切除已經是相當安全有效的治療,在門診檢查也可以輕易的實行。即使如此,統計顯示大腸息肉切除後約莫還是有十分之一的出血機率。雖然說大部分的出血都不嚴重,也可以在當下處置;醫師們最擔心的卻是所謂「延遲性出血」,也就是病患回家幾天之後才發生的出血。

回家之後又因為出血跑急診住院,怎麼說都是很困擾的事。即使觀察幾天平安無事,也多少會影響醫病關係。患者難免會想:「是不是醫師技術不好,才害我又住一次院?」對醫師來講,聽到患者半夜或假日跑來急診已經很頭大,萬一不幸又是需要緊急止血的嚴重情況,接到電話想必冷汗直冒,睡意全消。

正因如此,如何降低息肉切除術後的出血,一直是熱門的研究課題。曾經嘗試過的方法有在傷口注射腎上腺素、電燒血管、還有止血夾,另外還有切除方式的改進(如冷切除術)。經過時間的考驗,目前最被廣為使用的就是冷切除術與止血夾。特別針對不適合冷切除的大息肉,止血夾是相當常用的手法。但按照健保規定,夾子需要自費,一隻約 300 - 1500(按照不同廠牌與型號),如果夾很多隻也是所費不貲。再者,夾了以後也不是能完全避免出血。

到底止血夾是真的「夾了安心」,還是只不過「夾個心安」?我們下面會分析最新的大型研究,並說說我們的看法。


為什麼息肉切除的傷口會出血?止血夾有什麼作用?


息肉切除後的出血分為立即性與延遲性出血兩種。前者顧名思義,就是切除的當下就立刻看到出血,這種現象很容易理解;就跟我們擠痘痘、路上摔倒、或是被尖銳物畫到的傷口沒有什麼不同。而延遲性出血則是當下傷口沒事,過了一段時間(通常是一週內)之後反而開始出血。

我們生活中遇到的大小外傷,很少會有延遲性出血。所以一旦發生了,難免會去想是否當初傷口沒有處理好(不只患者,醫生也會如此)。然而延遲性出血事實上是無法完全避免的機率問題,而根本的原因則與切除時電燒的熱能有關。當我們採取熱切除,希望減少立即性出血,也讓邊緣更乾淨時;有些傷口反而會有如同燒燙傷的反應:在幾天後開始腫脹、脫皮、破裂出血。

熱切除在過去的 30 年來一直是大小息肉切除的主流。當大家逐漸意識到背後的問題,最近幾年的時間許多國際專家漸漸轉向冷切除。(可以參考有效、安全、快速的息肉冷切除術)但冷切除仍然有其極限,特別是對於大於一公分的息肉,熱切除仍然是主流,包括 ESD/EMR 等進階技術其實也是廣義的熱切除。

而止血夾則是一種可拋棄式的器械,它可以經由細長的載體,從內視鏡管路裡發射,把傷口從兩邊像是釘書機一樣夾起來。當夾住傷口的同時,理論上它也可以夾住大大小小的血管,達到止血或預防出血的作用。下面的圖顯示息肉切除後的傷口,還有在使用止血夾後密合的傷口。左下的止血夾示意圖看起來很大,但實際上它大約都只有一公分上下,而且在一個禮拜內都會自行脫落,經由糞便排出體外。




既然止血夾看起來那麼有用,那為何還是無法完全預防延遲性出血呢?原因或許是有些傷口不容易夾好、傷口腫脹使得止血夾提前掉落,或是從更深的縫隙裡出血等等。總之,止血夾雖然理論上很有用,也有一些實證研究支持它能減少延遲性出血;但它的好處在小息肉上並不明顯。而且過去支持使用止血夾的研究,都有一些重要的限制。


迄今最大的隨機對照研究與統合分析:止血夾,或許沒那麼有用


最近在腸胃科學期刊上,美國的團隊發表了一篇收入上千人的隨機對照研究。這個研究的特色有下面幾項,因此相當具有代表性:
  • 排除當場有出血或是穿孔的案例,傷口夾不夾止血夾是隨機決定,而非醫師決定;可以避免選擇偏差(意思是只夾容易出血的傷口,造成後續分析不準)
  • 相當高的比例是兩公分以上的大息肉(約占 15%)
  • 大部分是沒有用抗凝血劑的健康病人,因為(除阿斯匹靈外的)抗凝血劑,已經證實會提高延遲性出血的風險
  • 大部分採取熱切除

這個研究得到的結論是,夾或不夾對於延遲性出血沒有統計學上的顯著差異,無論是微小出血(有夾 16.2% vs. 沒夾 13.7%)或是嚴重出血(important delayed bleeding: 有夾 2.3% vs. 沒夾 2.9%)都是如此。比較明顯的出血因子包括:右側大腸息肉、抗凝血劑如 warfarin 或是 clopidogrel 等藥物;有趣的是,雖然研究顯示這些族群雖然比較危險,但夾止血夾對於預防出血的效果仍然有限。最近發表的一篇統合分析,也呼應了前面重量級研究的結論。

但這邊要強調,這個研究仍然有一個瑕不掩瑜的限制。根據預先的設定條件,應該要收案到 1600 人次,但後面因為經費問題提前結案。這樣造成的效應是統計學上的效力會被低估,然而實務上,就算達到統計學顯著,很可能兩組就是差那兩三個百分點而已。我們有很充分的理由可以相信,止血夾的幫助沒有想像中的那麼大,所以,以後我們都不用關傷口了嗎

不是的,我非常認同這篇研究的設計和結論,但不會因為這篇研究就完全改變作法


歡迎來到真實世界:作事不是算數學


文章裡面有提到,在美國,一隻止血夾的價格大約是 150-200 美元,大約是台灣的 10-15 倍以上;而且夾止血夾也需要花時間。如果是大傷口,花上幾萬塊夾個五隻止血夾,就為了降低不到兩三個百分點的出血率,可能並不划算。

但把場景移到台灣,類似的狀況頂多花上一千多塊,大部分則是幾百塊可以解決,若有保險就更不在話下了。用這樣相對低廉的代價,讓醫病雙方都能心安,就算只是降低些微的風險,也是非常划算的。

我看過美國安德森癌症中心的專家 Dr. Raju,他常常在 Youtube 放自己的技術影片,大部分的傷口他也都會夾。但背後的理由是美國很大,住院很貴。有時候病人是從幾百公里外找他治療,治療完就回家了。接下來的一週雖然他會使用電子郵件追蹤,但如果真的出血他也鞭長莫及。提前使用止血夾,就算昂貴,也不能不說是合理貼心的作法。

筆者一般的做法,小息肉盡量採取冷切除,甚至是較大的鋸齒腺瘤也採取 cold EMR,以降低不必要的風險。針對前面提到的右側大腸、較大的息肉或是有服用某些抗凝血藥物的病人,我也會衡量狀況使用止血夾。

說到這邊,還是不免俗的希望大家能珍惜台灣的醫療資源,也正視醫療給付偏低的事實。同時勉勵醫護朋友,在不同的環境得有不同的做法,目標都是卓越,手段略有差別,這是再合理不過的事。用手上有的資源,盡力做到最好,都值得尊敬。