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2019年10月9日 星期三

大腸息肉切除的傷口，必須用止血夾關起來嗎？





隨著技術成熟，大腸息肉切除已經是相當安全有效的治療，在門診檢查也可以輕易的實行。即使如此，統計顯示大腸息肉切除後約莫還是有十分之一的出血機率。雖然說大部分的出血都不嚴重，也可以在當下處置；醫師們最擔心的卻是所謂「延遲性出血」，也就是病患回家幾天之後才發生的出血。

回家之後又因為出血跑急診住院，怎麼說都是很困擾的事。即使觀察幾天平安無事，也多少會影響醫病關係。患者難免會想：「是不是醫師技術不好，才害我又住一次院？」對醫師來講，聽到患者半夜或假日跑來急診已經很頭大，萬一不幸又是需要緊急止血的嚴重情況，接到電話想必冷汗直冒，睡意全消。

正因如此，如何降低息肉切除術後的出血，一直是熱門的研究課題。曾經嘗試過的方法有在傷口注射腎上腺素、電燒血管、還有止血夾，另外還有切除方式的改進（如冷切除術）。經過時間的考驗，目前最被廣為使用的就是冷切除術與止血夾。特別針對不適合冷切除的大息肉，止血夾是相當常用的手法。但按照健保規定，夾子需要自費，一隻約 300 - 1500（按照不同廠牌與型號），如果夾很多隻也是所費不貲。再者，夾了以後也不是能完全避免出血。

到底止血夾是真的「夾了安心」，還是只不過「夾個心安」？我們下面會分析最新的大型研究，並說說我們的看法。


為什麼息肉切除的傷口會出血？止血夾有什麼作用？


息肉切除後的出血分為立即性與延遲性出血兩種。前者顧名思義，就是切除的當下就立刻看到出血，這種現象很容易理解；就跟我們擠痘痘、路上摔倒、或是被尖銳物畫到的傷口沒有什麼不同。而延遲性出血則是當下傷口沒事，過了一段時間（通常是一週內）之後反而開始出血。

我們生活中遇到的大小外傷，很少會有延遲性出血。所以一旦發生了，難免會去想是否當初傷口沒有處理好（不只患者，醫生也會如此）。然而延遲性出血事實上是無法完全避免的機率問題，而根本的原因則與切除時電燒的熱能有關。當我們採取熱切除，希望減少立即性出血，也讓邊緣更乾淨時；有些傷口反而會有如同燒燙傷的反應：在幾天後開始腫脹、脫皮、破裂出血。

熱切除在過去的 30 年來一直是大小息肉切除的主流。當大家逐漸意識到背後的問題，最近幾年的時間許多國際專家漸漸轉向冷切除。（可以參考有效、安全、快速的息肉冷切除術）但冷切除仍然有其極限，特別是對於大於一公分的息肉，熱切除仍然是主流，包括 ESD/EMR 等進階技術其實也是廣義的熱切除。

而止血夾則是一種可拋棄式的器械，它可以經由細長的載體，從內視鏡管路裡發射，把傷口從兩邊像是釘書機一樣夾起來。當夾住傷口的同時，理論上它也可以夾住大大小小的血管，達到止血或預防出血的作用。下面的圖顯示息肉切除後的傷口，還有在使用止血夾後密合的傷口。左下的止血夾示意圖看起來很大，但實際上它大約都只有一公分上下，而且在一個禮拜內都會自行脫落，經由糞便排出體外。




既然止血夾看起來那麼有用，那為何還是無法完全預防延遲性出血呢？原因或許是有些傷口不容易夾好、傷口腫脹使得止血夾提前掉落，或是從更深的縫隙裡出血等等。總之，止血夾雖然理論上很有用，也有一些實證研究支持它能減少延遲性出血；但它的好處在小息肉上並不明顯。而且過去支持使用止血夾的研究，都有一些重要的限制。


迄今最大的隨機對照研究與統合分析：止血夾，或許沒那麼有用


最近在腸胃科學期刊上，美國的團隊發表了一篇收入上千人的隨機對照研究。這個研究的特色有下面幾項，因此相當具有代表性：
  • 排除當場有出血或是穿孔的案例，傷口夾不夾止血夾是隨機決定，而非醫師決定；可以避免選擇偏差（意思是只夾容易出血的傷口，造成後續分析不準）
  • 有相當高的比例是兩公分以上的大息肉（約占 15%）
  • 大部分是沒有用抗凝血劑的健康病人，因為（除阿斯匹靈外的）抗凝血劑，已經證實會提高延遲性出血的風險
  • 大部分採取熱切除

這個研究得到的結論是，夾或不夾對於延遲性出血沒有統計學上的顯著差異，無論是微小出血（有夾 16.2% vs. 沒夾 13.7%）或是嚴重出血（important delayed bleeding: 有夾 2.3% vs. 沒夾 2.9%）都是如此。比較明顯的出血因子包括：右側大腸息肉、抗凝血劑如 warfarin 或是 clopidogrel 等藥物；有趣的是，雖然研究顯示這些族群雖然比較危險，但夾止血夾對於預防出血的效果仍然有限。最近發表的一篇統合分析，也呼應了前面重量級研究的結論。

但這邊要強調，這個研究仍然有一個瑕不掩瑜的限制。根據預先的設定條件，應該要收案到 1600 人次，但後面因為經費問題提前結案。這樣造成的效應是統計學上的效力會被低估，然而實務上，就算達到統計學顯著，很可能兩組就是差那兩三個百分點而已。我們有很充分的理由可以相信，止血夾的幫助沒有想像中的那麼大，所以，以後我們都不用關傷口了嗎？

不是的，我非常認同這篇研究的設計和結論，但不會因為這篇研究就完全改變作法。


歡迎來到真實世界：作事不是算數學


文章裡面有提到，在美國，一隻止血夾的價格大約是 150-200 美元，大約是台灣的 10-15 倍以上；而且夾止血夾也需要花時間。如果是大傷口，花上幾萬塊夾個五隻止血夾，就為了降低不到兩三個百分點的出血率，可能並不划算。

但把場景移到台灣，類似的狀況頂多花上一千多塊，大部分則是幾百塊可以解決，若有保險就更不在話下了。用這樣相對低廉的代價，讓醫病雙方都能心安，就算只是降低些微的風險，也是非常划算的。

我看過美國安德森癌症中心的專家 Dr. Raju，他常常在 Youtube 放自己的技術影片，大部分的傷口他也都會夾。但背後的理由是美國很大，住院很貴。有時候病人是從幾百公里外找他治療，治療完就回家了。接下來的一週雖然他會使用電子郵件追蹤，但如果真的出血他也鞭長莫及。提前使用止血夾，就算昂貴，也不能不說是合理貼心的作法。

筆者一般的做法，小息肉盡量採取冷切除，甚至是較大的鋸齒腺瘤也採取 cold EMR，以降低不必要的風險。針對前面提到的右側大腸、較大的息肉或是有服用某些抗凝血藥物的病人，我也會衡量狀況使用止血夾。

說到這邊，還是不免俗的希望大家能珍惜台灣的醫療資源，也正視醫療給付偏低的事實。同時勉勵醫護朋友，在不同的環境得有不同的做法，目標都是卓越，手段略有差別，這是再合理不過的事。用手上有的資源，盡力做到最好，都值得尊敬。

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