一年前因著許多人的幫助，有機會去日本東京的國立癌症中心病院，學習大腸直腸癌最先進的內視鏡治療技術：內視鏡黏膜下切除/剝離（ESD）。短短的兩個禮拜看到的除了尖端的診斷治療，還有一流醫療機構的運作，令人眼界陡然上升好幾層。
當時印象非常深刻的是和我同期的醫師還有分別從英美最頂尖的諾丁漢大學以及約翰霍普金斯大學附設醫院特地前往學習的，那種感覺簡直是大聯盟的球員來找你學棒球，所以就能看得出來日本內視鏡醫師們在這方面多麼威風了。
不過雖然在國際學會上日本人有許多關於 ESD 的傑出論文，也時常直播示範手術，歐美大部分的內視鏡醫師還是喜歡用另一種叫做內視鏡黏膜切除（EMR）的方式。兩種方式中文看起來非常像，實際的過程還是有區別，而且在今天的內視鏡學界對於兩者孰優孰劣，還是爭論不休。
今天讀到 GIE （Gastrointestinal endoscopy，腸胃內視鏡期刊）上面的一篇文章與編輯評論，又勾起了當時的回憶。因此藉這個機會讓更多人了解現在主流的進階內視鏡切除技術，兩者互擅勝場之處，還有我自己的感想。
（這邊為某些讀者稍作說明：最早只要腸胃道腫瘤有機會切除，就只有靠外科醫師剖腹開大刀一途；後來進展到腹腔鏡、達文西，都是肚皮開的洞大幅縮小，但本質還是開腹手術。而今天我們胃腸科醫師，可以只憑一隻胃鏡或大腸鏡，切下胃腸道上的早期癌病灶，不在體外留傷口，這就是內視鏡治療。）
ESD 與 EMR 的技法差異
其實兩種技巧有點像是兄弟： EMR 早一些被發明出來，成為內視鏡醫師切除扁平或大型息肉的必備技術。可以參考我們之前的大腸息切知多少，當息肉屬於扁平或尺寸太大，單純用線圈套住並電燒，因為大腸壁很薄，容易造成熱傳導太深造成腸壁的傷害。那怎麼辦呢？
EMR 聽起來很玄妙，其實只是在線圈套住前先在黏膜下注射食鹽水、甘油或是玻尿酸這些作為緩衝帶；切除時的熱傳導就不會過深；這些注射的物質並不影響身體，而且在治療結束後很快地會被吸收掉。傑克，這是不是很神奇！
只要術前評估病灶是良性或甚至是淺層的早期癌，EMR 能夠達到九成以上的治癒性切除，也就是做個大腸鏡，（早期）大腸癌就有機會治好了。但 EMR 並非沒有罩門，由於線圈尺寸的限制，如果是超過兩公分以上的病灶，往往要兩次以上的切除手續，無法整塊（en-bloc）拿下，造成 EMR 有一定的病灶復發率。
雖然說 EMR 的病灶復發一般也很容易靠內視鏡再次處理，但如果是腺瘤還好，若原先是早期癌，復發總是讓人提心吊膽。此時原先用以處理早期胃癌的 ESD 橫空出世，兩者開始互別苗頭。
ESD 原先是用來對付早期胃癌的技術。日本是全世界胃癌最多的國家，對於篩檢時發現的大量早期胃癌，胃切除的外科手術雖然乾脆但是後遺症相對大；因此日本的內視鏡醫師嘗試用 EMR 治療早期胃癌。不過因為對比較大的病灶需要分次切除，在胃癌上並非理想的治療。
於是日本醫師與內視鏡公司合作，研發出了 ESD ：它和 EMR 最大的差別在於，在黏膜下注射後，靠電刀小心剝離，ESD 可以把病灶完整一塊的取下，如此一來復發率更低，也很容易評估病灶侵犯的深度與邊緣。在胃部與食道累積足夠經驗的日本醫師，隨後在更困難的大腸開始 ESD 的治療。
看到這裡一切都很好，那為什麼 ESD 沒有風行全世界？難道是歐美看不起日本醫師，覺得他們的結果沒有說服力？當然並非如此，否則就不會有歐美頂尖醫院的醫師來日本學習相關技巧了。
殊途同歸，各有千秋
ESD 是非常有日本匠人風格的技術：細緻而充滿技巧，但對初學者來說門檻很高，不只剛開始做容易碰壁，而且併發症的機會比較高；最重要的是手術時間相對長，即使對於熟練兩種技術的高手來說也是如此。
筆者在日本的時候，有機會看到大腸 ESD 世界級的高手齋藤豐教授切除在肛門旁邊的大型腺瘤，13 公分的腺瘤，足足有半張臉大。如果是外科手術，術後很可能必須接上人工肛門。在和患者充分討論後，當天齋藤教授花了六個小時用 ESD 完整的切除病灶，結束後我們爆出如雷掌聲，也慶幸自己有機會見識到他的技術。
不過如果齋藤教授選擇 EMR，或許只要一半的時間就可以完成相同的治療。當天稍後一位來自倫敦的資深內視鏡醫師對我說：「我在英國，醫院絕不會允許我花六個小時處理一位患者，讓當天原來能夠接受治療的其他患者必須改期或延後。」
這位醫師也會做 ESD，儘管技術和頂尖的歐美醫師當然有差距，但是他說的想法倒是很實際：ESD 是一種重要的武器，但是花費的時間、精力還有長久的學習值不值得額外的那些好處，是很值得思考的。
也許就是這樣重視實際的思想，讓歐美目前內視鏡治療的主流還是以快速效果也不錯的 EMR 為主，用個不見得恰當的比喻，就是平價牛排跟高級西餐的差別吧。（當然歐美的平價和我們標準也不一樣）
過去對 ESD 有疑慮的歐美國家，在它誕生 15 年邁入「青春期」之後，也開始擁抱它。雖然在過去歐美國家 ESD 完整切除的比率顯示低於經驗較豐富的亞洲國家（81% vs. 93%），出併發症需要手術的機會也比亞洲國家高（3.1% vs. 0.8 %）。但隨著越來越多的投入與技術的提升，在 2017 年歐洲內視鏡學會的指引已經建議懷疑早期癌的大腸病灶，要考慮 ESD 進行整片切除。
在 2018 年底，美國腸胃科醫學會也發表了另一篇共識準則，認為 ESD 在早期胃癌、早期食道癌（特別是台灣人常見的鱗狀上皮癌）、以及大於兩公分或懷疑有早期癌的大腸息肉，ESD 已經是成熟而值得建議的技術。不過 ESD 門檻較高，指引除了建議要有足夠的技術，
並且要做適當的檢體處理（檢體攤平釘在板上），並請專門的病理醫師判讀是否有切除乾淨
結。語：內視鏡醫師最好的年代
最後說說我的想法：雖然只要能夠掌握良好的 EMR 技術，其實已經能夠處理 95% 以上的大腸病灶；但是 ESD 在含有早期癌的病灶有其優越性。一旦需要 ESD 的情況，國內不論北中南現在都有非常優秀的專家可以熟練安全的執行，未來如果技術門檻進一步降低，ESD 或許會定於一尊，成為標準的早期癌治療方式。而主流的 EMR 會漸漸退居二線，只處理較簡單的病灶。
很久以前，有個美國的整形外科醫師告訴我，他選擇這一科的原因是無限的可能性：彷彿只要你有想像力，身處這個時代擁有的資源能幫助你完成任何事。在日本之行結束後，我也有一樣的感覺。
隨著內視鏡技術的進步，我們能夠主動出擊尋找過去看不見的病灶與早期癌，用影響最小的方式為患者治癒這個疾病。從徒呼負負到雙手萬能，這個邊界還在不斷向前推進，如此成就感是內視鏡醫師最大的動力。期許自己在躬逢其盛之餘，也要更加兢兢業業，盡其所能做出貢獻。
