食道逆流會變癌？認識巴瑞氏食道

最近食道癌成為報章媒體的熱點，到門診希望胃鏡檢查的患者也暴增。值得一提的是，不少人來診的主訴是有長期胃食道逆流，擔心因此產生食道的病變甚至癌症；不過這個說法儘管似乎言之成理，實際上胃食道逆流很少直接引發食道癌。

在台灣，每四個人就有一個有胃食道逆流的症狀，儘管有這麼高的比例；但台灣的食道癌仍以菸酒檳榔造成的鱗狀上皮癌為主。也就是說，胃食道逆流雖然惱人又不易治癒，但它對癌症的影響，並不如一般人想像的那麼大。只有在一種特殊的族群中，胃食道逆流既扮演重要角色，未來食道腺癌的風險也可能提高，那就是巴瑞氏食道。

早期食道癌定期檢查：誰該做，怎麼做？

最近接連有公眾人物罹患食道癌不幸離世，門診主訴 “喉嚨卡卡“ 要求檢查的患者隨之大增。雖然這種「名人效應」可以在短時間內喚起大眾對特定疾病的重視，但往往大家的思維會僅僅停留在一次性的篩檢（screening），覺得自己檢查後沒事就一切 OK，那在新聞熱度退去以後，世界還是回到原來的樣子。


事實上，大多數來檢查的患者終其一生都不會被食道癌找上；反過來說，真正的高危險群反而未必願意受檢，或者配合隨後的定期追蹤。要減少食道癌的危害，除了避免危險因子，有另外一個重點就是找出真正的高危險群，並且安排確實有效的定期檢查（surveillance）。今天我們就來介紹：哪些人該接受定檢，以及最有效的檢查方式。

什麼是直腸的神經內分泌腫瘤（rectal NET）？

小王在今年的健康檢查鼓起勇氣做了人生第一次的大腸鏡。醒來之後聽恢復室的護理師說剛剛過程順利很快就做完，講解報告時醫師也只說在直腸看到一個「小息肉」，也幫他做了切片，心裡鬆了一口氣。沒想到，兩週後的書面報告中，病理檢查結果寫著：「神經內分泌腫瘤」，上網搜尋之後又看到一個名詞叫做類癌瘤，還有資料說蘋果公司的賈伯斯也是得這個病，這下小王眼前一黑，覺也睡不好了，第二天掛著熊貓眼滿面愁容的走入診間 ...

微創與傳統手術之戰——魔鬼藏在細節裡

今天葉醫師要大膽跨界，談一篇與婦產科手術相關的研究論文。倒不是說我沒選上打算改行，而是因為這篇針對子宮頸癌治療的論文發表在醫學界的聖杯「新英格蘭醫學雜誌（NEJM）」上；儘管探討的題目（早期子宮頸癌：微創手術 vs.傳統開腹）過去已經有了成打的研究，沒想到這盤看似乏人問津的冷飯，卻炒出了出人意表的驚天結論。

「從零到一」——個人與公司的現代創業法則

「從零到一」是彼得‧提爾（Peter Thiel）的作品，他是 Paypal 的創始人之一（後來與特斯拉的 CEO，伊隆馬斯克的 X.com 合併成為現在的公司），現在是矽谷的著名創投人。作為年紀輕輕就獲得成功的創業家，又在後續工作接觸大量的新創公司，提爾對商業的理解以及發言的份量應該都有相當的參考價值。

如果只因為作者是位成功企業家，甚至是其他大咖的聯名推薦（像是黑天鵝的作者塔雷伯 Nassim Taleb 和經濟學家泰勒科文 Tyler Cowen），也還不能證明它是好書。這本書最大的價值，是用貫串全書的重點：細分壟斷，以及樂觀的確定主義去說明現代社會裡個人與公司的創業邏輯。每個篇章邏輯清楚，層層推進，也用許多深刻的例子做說明。除真正想開公司創業的讀者外，事實上本書對所有想要發展新事業的人，都有寶貴的建議與指引。

年輕人大腸長息肉，多久要追蹤？

雖然目前的國際指引還是把 45-50 歲以上列為需要定期大腸篩檢的危險群，不過在台灣，很多不到 50 歲的民眾（包括葉醫師本人）都有接受大腸鏡的經驗；在這之中自然會有一部分人被找出息肉。雖然把這些息肉處理掉通常不是問題，但是後面多久需要追蹤，卻是大家時常關心詢問的重點。

「我與世界格格不入」——理解亞斯的第一本書

你聽過「亞斯柏格」嗎？也許有，因為在台北市長柯文哲上台前後，關於他本人以及家庭成員的報導，讓這個名詞更常出現在媒體上。那麼下一個問題是：你能說出亞斯的涵義嗎？在你熟知的人身上，包括自己，你能夠找到有亞斯特質的人嗎？如果任何一個問題的答案是「否」，那你也許該讀這本書。因為多瞭解一些，很可能改變自己或親近人們的生命。

右側大腸的隱形殺手：鋸齒狀腺瘤

「您在升結腸這裡有一顆息肉，大概 0.8 公分，我們當場就處理掉了，化驗也屬於良性，請不用擔心。」一邊點開圖一邊解釋報告，這是在門診時的日常。不過今天這個案例有點不同，當我輕描淡寫的解釋時，還清晰地記得檢查的情景：要不是有前輩教我的好習慣：沖洗乾淨，同時盡量觀察兩次升結腸，可能就要漏掉這顆鋸齒狀腺瘤了。

一個新手的統合分析（meta-analysis）冒險記

投稿過期刊的人都知道，當文章投出後就會患上某種強迫症：每天的空檔就是忙不迭的登入期刊網站，彷彿這份虔誠可以感動遠在天邊的編輯群，不要立刻把我退稿。如果幸運進入審閱程序（under review），一般至少也要花上兩到四週才會有初步結果，但通常此時強迫症反而會不自主的加重，只有結果出來的狂喜（被接受 accepted）或是打臉（rejected）才能在幾天後平復冷卻這個症頭。

偏偏在第一回期刊方出動四個 reviewer（一般是兩位）和我們車輪戰，且附上洋洋灑灑總共二十餘條的意見要我們大修（major revision）。好不容易勤勤懇懇的回覆修改完，兩週後 reviewer 只回了兩條友善的意見，但仍然顯示「大修」。迅速回覆後，每天依然抱著忐忑的心，就像等待愛人的訊息。就在某個下午，前一刻狀態還顯示審閱中，手機突然亮出王醫師的道賀，期刊來信表示接受了！

膠囊胃鏡：又一個玩具，還是未來的利器？

做過胃鏡的人都知道，除非有麻醉，一根管子穿過喉嚨的感覺並不好受。雖然和至少十到十五分鐘的大腸鏡比起來，胃鏡的檢查時間只有平均三到五分鐘，還不到三分之一；但是在那短短的時間中，可真是「度秒如年」，有些人甚至形容說想要慘叫都發不出聲音。如果有什麼方式能夠減少胃鏡檢查的辛苦，那是再好不過。

今天對於難以忍受傳統胃鏡的受檢者，我們可以用麻醉（無痛）內視鏡或者經鼻的極細胃鏡來克服。既保留了胃鏡本身的優點，也大幅減少檢查的不適，甚至可以因此執行更細膩的檢查。不過仍然有很多人無論如何都不想做胃鏡，理由包括對不適以及麻醉的恐懼；而在醫療資源較為匱乏的偏鄉，也可能沒有足夠的內視鏡醫師。既然如此，膠囊胃鏡能否在這些場合作為傳統胃鏡的替代品呢？

我想做篩檢：糞便檢查跟大腸鏡，哪個更適合？

目前在台灣，大腸鏡和糞便潛血是防治大腸癌最重要的兩項武器。理論上大腸鏡除了能直接看見並處理息肉，減少未來的大腸癌；而且技術的進步和麻醉的普及也讓大腸鏡檢不再如同早年那麼辛苦；但它畢竟是一項侵入性檢查，也需要前置清腸準備，並不是每個人都能輕鬆地配合受檢。既然如此，那能不能只用糞便潛血來追蹤？這是很多人心中的疑惑，也是我在很多場合都被問到的事情。今天我們就來做個詳細的說明。

富蘭克林傳：一言興邦的快意人生

在台灣如果問起富蘭克林的生平，大家最常想到的可能是拿風箏接電的瘋狂科學家（儘管他沒有親自這樣做），也許還能答出他是美國的開國元勛。有趣的是，他第一個身分流傳於世的形象是個白髮老爺爺，但其實當時他才四十多歲；而美國成功獨立時，他已經七十七歲，足足比華盛頓等人還大一輪有餘。除了政治家和科學家，他其實還有兩個同樣出色的身分：專欄作家，以及成功的商人。

我對富蘭克林的生平，其實是在收聽羅輯思維的一期節目，得到 app 中吳軍的專欄，以及讀過查理蒙格（巴菲特的合夥人）所寫的「窮查理的普通常識」以後，逐漸產生興趣與好奇心的。如同羅胖在節目裡的鋪陳，如果單純只看他人生的某些面向，很難體會他為何在當世與身後有如此巨大的影響力。他既沒有擔任過中央政府的要職，也不到富可敵國；美國獨立戰爭中他幾乎都不在本土。那麼，他到底憑什麼？

有效、安全、快速的息肉冷切除術（cold-snare polypectomy, CSP）

很多人都知道，定期接受糞便潛血檢查或大腸鏡對於大腸癌有保護力；背後的原理在於這些方法幫助我們找到更多的腺瘤性息肉，把它們處理掉，就能夠減少未來的大腸癌；換句話說，把息肉仔細找出來、徹底切乾淨，這樣的高品質大腸鏡才能提供最佳防護；所以對於內視鏡醫師來說，有效的息肉切除法是非常重要的。

而受檢者也許覺得切息肉是醫師的事，但這畢竟是侵入性的診療；仍然有少數產生併發症，包括出血和穿孔的機會；很多單位都會衛教術後休息一週、不要搭飛機等等，即使是為了保險起見，還是會有些許不便。最後，雖然切息肉通常不難，但遇上顆數太多、位置刁鑽，仍然可能花上大把的時間，有時候只好跟患者說這回切不完，過陣子再做一次。

有沒有什麼可以讓息肉切除可以更加有效、安全、還有快速的方式呢？還真的有：這就是今天我們要介紹的冷切除術（CSP）。在這背後，有一段醜小鴨變天鵝的故事。

胰臟癌好可怕，定期篩檢有用嗎？

之前有一次門診，遇到了拿著健檢報告愁眉不展的李先生。他正值壯年，是兩個孩子的父親，平常生活不僅規律，也定期接受公司的體檢；但這次他發現報告裡面的胰臟癌指數 CA-199 有偏高。他很擔心自己是否生病，網路的資訊似乎也不樂觀；「總是要面對吧！」於是他到這裡請我幫忙。後續的檢查結果很快就出來了，他掛著忐忑的表情走入診間，等著聽取報告 ...。

善人與能人——期待好人做事，還是把事做好？

生活裡能夠看到兩種人：第一種人時常為人著想，甚至花上自己的時間與資源，做大多數人不願意做的事，就為了幫助別人；這種人我稱他叫善人。
　
第二種人則是能解決旁人無法解決的問題，把同樣一件事做得更好；雇用他們並非無償，有時甚至所費不貲，但是他們的成績對得起這份報酬。這種人我叫做能人。

一般來說，善人重視的是目的，而能人重視的是結果。因為前者的出發點是替人著想不求回報，而後者的價值在於事情圓滿完成。也因此人們檢視他們的標準不同，前者有時好心辦壞事，我們也不忍苛責；後者的價值要是配不上價格，很快會被淘汰掉。　

邁向精準：AI 在大腸鏡檢的貢獻

經由深度學習的機制，AI 能夠準確辨認微小息肉是否需要進一步處理（Gut. 2017 Oct 24. pii: gutjnl-2017-314547）

自從 Alphago 戰勝前任世界圍棋冠軍李世石後，人工智能（AI）正式從想像走入現實生活；任何領域的發展如果不和 AI 沾上邊，就顯得不夠潮，彷彿與時代脫節；充滿複雜決策的醫學尤其是被寄予厚望的焦點。

平心而論，在可見的未來，AI 要取代人類治療患者還不容易；但在檢查以及預後評估上，擁有深度學習能力的 AI 很可能做得比人類更好。近期已經有研究顯示，AI 在診斷黑色素癌（一種皮膚癌）比人類專家做得更好，而且還可以幫你算「命」：只要看看一個老人的胸部電腦斷層，就有七成的準確率估計能不能再活五年。

巨大息肉，開刀外的另一條路：內視鏡切除（EMR/ESD）兼談 SMSA 量表

現在越來越多的民眾會定期接受糞便潛血或大腸鏡檢查，這是預防大腸癌最為有效的一步；檢查中如果能發現小型的腺瘤，切除後就會降低未來大腸癌的機會。但如果息肉長得比較大，特別是超過兩公分，傳統息肉切除的難度跟風險就會增加。

在上個世紀，外科手術是巨大息肉的標準治療：通常作法很類似大腸癌的切除：切掉病灶那一段腸子，然後重新把前後接起來。雖然手術的優點是可以切除乾淨，但是併發症的機會也相對高，根據一篇近期刊登在「腸胃內視鏡」（GIE）期刊的大規模回溯性研究中，美國的資料顯示，外科切除後約有七分之一的機會產生併發症，包括感染、長期造口、接合處滲漏 ... 等等；還有約 3% 需要在一個月內再次開刀。

這項研究絕非否定手術的貢獻，或許在優秀的外科醫師操刀下，手術仍然很安全；但總是凸顯了另一個問題：有沒有其他方式，能夠安全有效的處理大息肉？

十個有關胃鏡的小秘密

根據統計，台灣每年有一百萬人次接受胃鏡，可以說這是許多人生命中共通的經驗。很多人做胃鏡的目的除了有症狀，一方面也是擔心胃裡面有著看不見的毛病；然而雖然胃鏡的檢查時間不長，但是它造成的不適也讓很多人卻步。今天的文章整理大家最關心的十個重點，希望在讀完這篇以後，能夠讓您減少對於檢查的恐懼，也知道在報告異常時能夠在哪裡尋求協助。讓我們開始吧！

「原則」——運用極度開放與透明，讓生活更有意義

「原則」的作者是美國橋水（Bridgewater）投資公司的創辦人達利歐（Ray Dalio），這間公司在台灣或許不算知名，但卻曾經被財星評為全美前五重要的私人公司；而達利歐本人也曾被評為「投資界的賈伯斯」。在 68 歲時，他把大半生行事與治理公司的原則寫成本書。從沉穩樸素的封面，大概可以感受到達利歐本人的氣質。

這本書既不是達利歐的傳記（雖然開頭有交待部分的經歷，但裡面一張照片也沒有），也不是歌頌橋水公司多麼偉大的故事，更不是一碗努力就會成功的心靈雞湯。達利歐作為一個奮鬥終生名滿天下的導師，在書裡毫不藏私的分享自己與同仁奉行不渝的做事方法，同時循循善誘希望每位讀者都能理解並應用它。

用作者的話來說，所有這些原則的目的是：「以創意擇優的方式，藉由極度真實與透明，力求有意義的工作以及人際關係。」覺得還是很繞舌？用更直白的說法，就是「只說真話，不聽好話」。是的，這就是達利歐與橋水繁榮昌盛的秘密。

醫師到國外醫院短期進修，要注意什麼？

四月下半很幸運的能得到機會到慶應大學附設醫院短期進修，和世界級的內視鏡早期癌治療大師矢作直久（Naohisa Yahagi）學習。雖然這確實是很難得的機會，但門檻其實並不如一般人想像中的高。一般高手都著作等身、到處演說分享經驗，自然沒有藏私的必要，有國外訪客對他們更是一種榮譽和成就感。

從另一方面來說，在網路時代，所有的前置作業和文件申請可說毫不費力；要衡量的大概就是自己有沒有假、醫院的補助以及如何和對方搭上線。另外既然都出去了，大家一定會希望盡可能的學到東西，得到最多的收穫。

其實這次是我第二次出國進修，上次是兩年前在東京的國立癌症中心中央病院（NCCH）內視鏡科研修，雖然大開眼界，但是事後想想有些地方沒有把握好，這次出國前特別作了充足的準備，果然不虛此行。加上最近也有朋友請教我心得，於是決定以問答的形式整理自己的心得，給未來要出去的朋友作點參考。

肝指數正常的 B 肝患者，需要吃藥嗎？

自從民國 73 年開始新生兒全面施打疫苗，B 肝在 30 歲以下的年輕族群已經很罕見了。但假如把全部的人口納入，台灣大約還有十分之一以上的 B 肝患者（約 250 萬人）。所有的 B 型肝炎患者，其實都可以稱為帶原者，指的是抽血會發現 B 型肝炎表面「抗原」呈現陽性。

所有 B 型肝炎帶原者，隨著時間流逝都可能產生急慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌；因此現在已經不再使用「健康帶原者」這樣的名詞，一旦確認 B 肝帶原，至少每三到六個月門診追蹤，已經是全世界普遍的共識。

不過有相當比例的帶原者（通常是年輕人），在發現時肝指數完全正常，超音波也沒有什麼特殊的異常；有些樂天的人覺得這樣挺好就不管他，也有人會一直擔心 B 肝會不會持續惡化，今天我們就來談談，這種情況應該怎麼辦？

「雙贏談判」——深入淺出的實戰談判技術

你曾經跟別人「談判」過嗎？對有些人來說，談判是一件令人頭皮發麻的事，只比上法庭好一些。其實談判隨時都在我們的生活中，說穿了便是兩個（群）人針對一件事達成共識的過程。父母和子女約法三章、夫妻對財務的溝通其實都算，而且原則和與老闆談待遇、或是商場的交涉並沒有不同。

隨著世界分工越來越精細，合作的重要性不斷升高。既然無法單打獨鬥，許多事情就需要大家能夠「喬」得滿意，學會談判且不懼談判，才能在未來的時代過得更好。這個道理雖然明顯，但有時對於談判的誤解，讓我們不願意或不敢於去掌握它。今天推薦這本書，就是希望可以讓大家在讀後能從零到一地掌握談判的原則、技巧並立刻用在生活上。

C 肝口服藥（DAAs）會增加肝癌發生率嗎？

在很長的一段時間裡，C型肝炎只能靠注射干擾素治療，不只副作用多、療程長，效果以今天的標準也普普通通。而口服新藥（Direct anti-viral agents, DAA）的出現改寫了遊戲規則，從大學指考變成小學段考，誇張一點說，治癒率不到 95% 就要打屁股。
　
但您或許聽過，使用 DAA 治療 C 型肝炎會有造成肝癌發生的疑慮？這件事到底是不是真的？今天讓我們從頭把消息的來龍去脈說清楚，順便用最新的研究告訴大家：安啦！可以繼續吃！

麻醉（無痛）大腸鏡，比較危險嗎？

麻醉大腸鏡，有些地方又稱為「無痛」大腸鏡檢查，在全世界都越來越普及。適當的麻醉能夠讓患者更輕鬆，也讓醫師能夠更從容地徹底檢查；除了有助品質，更提高了部分人受檢的意願，對大腸息肉和癌症的篩檢有不小的貢獻。

它的原理是利用靜脈注射的藥物（通常 propofol 為主）達到深度麻醉，受檢者過程中就像睡了一覺，聽起來確實很美妙。在麻醉醫護團隊執行下，靜脈麻醉算是相當安全，但是因為「睡得太熟」，對於體重過重（BMI > 35）、年紀大或本身心肺功能不佳的人，可能會有呼吸抑制的風險。

此外，麻醉後可能有血壓的變化，也會對心臟造成一定壓力；假如本身屬於心臟或腦血管疾病的高危險群，或是上一段提到的狀況，麻醉醫師除了詳細解釋與評估風險，甚至可能因為安全考量建議取消麻醉。

不過在門診常被問到的另一個問題是：有人說麻醉時因為病人不會喊痛，操作的醫師就算用力過猛也不易察覺，容易在推進的時候弄破腸子，這是真的嗎？

「最低的水果摘完之後」讀後感：年輕世代的焦慮與未來

這本書的書名來自英文的 low hanging fruit，形象是從結實纍纍的樹上垂下，毫不費力就能摘取的果實；引申的涵義則是開發中國家在現代化過程早期快速的經濟成長。

全球化的時代，相對落後的地區只要引入外資和技術，就能和青春期的孩子一樣迅速，但並非毫無極限的成長；等到這些經濟成就達到一定階段，相對的停滯就會來臨。歐美、日本、ej過去的亞洲四小龍都走過這個階段；而本書的主角就是台灣。

大腸息肉切下來發現癌細胞，一定要開刀嗎？

張先生曾經有家人因為大腸癌離世，因此他在滿四十歲那年就安排接受大腸鏡篩檢。當時發現了三處息肉，最大兩公分，當場都用內視鏡切除了。然而一周後的門診，醫師解釋說其中最大那顆病理顯示有癌細胞，不過還很早期，而且有切乾淨；嚴密追蹤就好，不必開刀。

儘管如此張先生還是十分擔心，自己還年輕，萬一癌細胞還是擴散出去怎麼辦呢？難道不用進一步檢查或是手術確保治療的結果嗎？

醫師，聽說吃了這個藥，一輩子就停不掉？

在門診或健康檢查，天天都會上演這樣的對話：

醫師：「你在家跟醫院量的血壓都偏高，已經算是高血壓，應該要吃藥。」
患者：「可是我聽說如果吃了藥以後，一輩子就停不掉 ...  而且還有人說吃久了會洗腎，我很害怕 ...」

這種說法究竟只是道聽塗說，還是真有道理？如果您或您的家人也曾經有類似的疑惑，不妨跟我們一起往下看看。