大腸鏡檢最重要的兩項任務是找到息肉（腺瘤），以及徹底切除，減少未來產生大腸癌的風險。我們介紹過很多息肉切除的觀念與技巧，除了運用平易的管道讓更多專業同好了解這個領域；一般讀者也可以知道當自己和家人面臨相關醫療問題，可以有哪些其他的選擇。
今天要介紹的水下切除術（underwater EMR）聽起來很炫，有人可能以為這跟「水中分娩」一樣，
但從另一方面來說，這個概念仍然非常具有革命性，可說讓人腦洞大開；而且它最大的優點是可以解決一些傳統黏膜切除術（conventional EMR）難以處理的病灶，因此是一個內視鏡醫師值得了解的技巧。
EMR 的前世今生
我們在過去介紹過內視鏡黏膜切除術（EMR），這是一個在處理扁平性腸胃道病灶的核心技術，特別在大腸部分，直到今日都是治療早期癌和巨大息肉的非手術標準治療之一（另一個是內視鏡黏膜下剝離術 ESD）。EMR 的觀念，就是先在胃腸黏膜下注射溶液（食鹽水、甘油、玻尿酸 ...），再利用鐵圈套住息肉，收緊並通電切除。
為什麼黏膜下注射的動作很重要？因為除了胃壁較厚，食道甚至大腸的壁都相對很薄。以大腸來說，腸壁的厚度約莫 5 公厘 (mm)，不比毛巾厚到哪裡去，在套取的過程中如果抓得太大很容易就讓熱能傳導過深造成穿孔。而黏膜下注射則讓腸壁的厚度暫時增加，像是在內襯套上了一層盔甲，保護深部的肌肉層不容易被熱能傷害或切破，讓切除的過程變得更加安全有效。
EMR 技術發展至今超過 30 年的歷史，器械與技巧不斷演進，但始終保留黏膜下注射的動作；直到 2012 年。在那一年，美國的 Kenneth Binmoeller 醫師發表了第一篇水下 EMR 的技術示範。論文中附上的影片裡，他示範了在完全沒有黏膜下注射的狀態下，光憑抽去管腔空氣以及注滿水完全蓋住病灶，就能夠輕鬆安全的切下巨大的息肉。
Binmoeller 醫師團隊為何會想出這種技術？根據他的說法，是當他在執行另一種常見的內視鏡檢查——內視鏡超音波（Endoscopic ultrasonography, EUS）之時，發現灌滿水的腸子不像灌滿氣一樣，前者腸腔仍會有些微皺縮，腸壁也相對較厚。而在一般大腸鏡檢查下打滿空氣的狀態，腸腔被空氣四面八方撐到最大，腸壁則變得較薄。
那既然抽去空氣打滿水，腸壁會比平常更厚，那是不是可以在沒有黏膜下注射的狀況切除扁平息肉呢？根據他們的實踐，這個想法確實是可行的。從此 Binmoeller 團隊更持續發表了幾篇重要論文，證實了此技術的安全與有效性。他本人也很熱心在 Youtube 放上許多影片，甚至當我在上面請教問題時，他還非常客氣與仔細地回答。
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| 浸滿水的管腔並不如想像中被整個撐開，腸壁也保有一定的皺縮使得相對厚度增加。圖片來源：Binmoeller et al, GIE 2012 May;75(5):1086-91 |
水下 EMR 有什麼優點？
當然，光是證明一個方法可行是不夠的。就像徒步環島是可行的，但一般人大概不太願意嘗試，即使和大家習慣的舊方法一樣好，也很難說服大家拋棄慣性的思維。要推銷新技術，必須要證明它能做到過去辦不到的重要成就，或是讓門檻與成本（時間）大幅降低；總之，不是更有效，就得更方便。
而水下 EMR 在這兩點都拿得出競爭力。傳統 EMR 最為人詬病（雖然瑕不掩瑜）的問題在於病灶只要超過 2-3 公分，就難以安全的整片切除；而一片一片的分次切除會造成復發率增加和病理判讀的困難。一般來說，如果病灶超過 3 公分的話，EMR 只有不到 1/3 的機會可以順利一刀切除。而水下 EMR 以目前的初步資料來看，可以達到 2/3 的整片切除成功率。更嚴謹的後續研究也都持續進行中。
方便性來說，筆者認為水下 EMR 跟傳統 EMR 的關係很像機車與汽車。依預算、距離、沿途交通狀況而定，很難說誰一定比較好。但可以確定的是，水下 EMR 可以輕鬆處理某些傳統 EMR 難以搞定的狀況，包括：曾被切除/切片過的病灶、位於闌尾憩室旁或狹窄空間、大型的鋸齒狀腺瘤等等。同時因為傷口稍小，後續的止血夾關閉傷口也較為容易。
通常假如一個息肉曾被切片或切除但復發或沒有乾淨，後面的內視鏡治療就會難度大增，因為黏膜下注射常常沒有作用，等於是無法施展傳統 EMR。不過水下 EMR 卻沒有這個問題，大多數的狀況仍然能夠順利安全切除。同樣的在闌尾或憩室這些結構旁，或空間狹窄時，注射也可能極端困難，但是在打水的狀況下，病灶往往可以順利漂浮而輕鬆完成切除。
水下法並非沒有缺點，首先它對清腸與器械（打水機）要求較高，醫師在也需要習慣水中的操作，但對於有一定經驗的內視鏡醫師，難度不高易於上手。儘管水下 EMR 不見得能完全取代傳統方式，也有許多人注意到它的優點。如筆者曾經去進修的慶應大學附設醫院團隊，雖然以 ESD 技術聞名；但針對傳統治療難度更高的十二指腸病灶，他們也時常會進行水下 EMR。
篇末筆者放上自己實際操作的兩個影片：前者是在大腸（橫結腸）的鋸齒狀腺瘤，在傳統的黏膜注射後病灶會鼓得很大不易抓取，但在水下由於病灶飄浮而可以很容易的解決；後者是針對十二指腸腺瘤的水下 EMR，同樣是在簡單的操作下完成整片切除。
希望藉由這篇文章，可以讓更多同好與讀者認識這個技術，讓未來的內視鏡治療更加如虎添翼！
橫結腸鋸齒狀腺瘤：水下黏膜切除術
十二指腸腺瘤：水下黏膜切除術
