現在越來越多的民眾會定期接受糞便潛血或大腸鏡檢查，這是預防大腸癌最為有效的一步；檢查中如果能發現小型的腺瘤，切除後就會降低未來大腸癌的機會。但如果息肉長得比較大，特別是超過兩公分，傳統息肉切除的難度跟風險就會增加。
在上個世紀，外科手術是巨大息肉的標準治療：通常作法很類似大腸癌的切除：切掉病灶那一段腸子，然後重新把前後接起來。雖然手術的優點是可以切除乾淨，但是併發症的機會也相對高，根據一篇近期刊登在「腸胃內視鏡」（GIE）期刊的大規模回溯性研究中，美國的資料顯示，外科切除後約有七分之一的機會產生併發症，包括感染、長期造口、接合處滲漏 ... 等等；還有約 3% 需要在一個月內再次開刀。
這項研究絕非否定手術的貢獻，或許在優秀的外科醫師操刀下，手術仍然很安全；但總是凸顯了另一個問題：有沒有其他方式，能夠安全有效的處理大息肉？
從體內執行的內視鏡切除術：EMR/ESD
事實上即使是大型的息肉，只要外觀正常，良性的機會依然很高。也因此，從上個世紀 80 年代前後，內視鏡醫師逐漸發展出兩種進階的內視鏡治療技術：內視鏡黏膜切除術（EMR）以及本世紀初誕生的內視鏡黏膜下剝離術（ESD）。這兩個技術可說系出同源，EMR 在歐美和澳洲是主流，ESD 則以日本為代表。
不論 EMR/ESD 都是直接用大腸鏡執行，因此體外沒有傷口；至於特色可說是各擅勝場，有興趣的讀者可以參考我們過去的文章：大腸早期癌治療：ESD 與 EMR 的瑜亮之爭。總體來說，兩種方法對於大型息肉的治療效果都足夠好；最大的併發症通常是出血與穿孔，不過一般可以在術中處理，需要因此緊急手術的場合約只有 1% 左右。
要執行 EMR 或 ESD 除了內視鏡醫師的技術，更重要的可能是術前評估。對於優秀的內視鏡醫師來說，良好的術前評估是靠染色、光學與放大觀察息肉的型態，而非靠切片檢查（對於大息肉的切片，反而會干擾內視鏡治療）。如果高度懷疑有侵襲性癌，就需要由外科醫師手術處理；反之對於良性病灶，就是內視鏡切除一展身手的機會。
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| EMR 術前評估與術後創口：左圖為術前噴灑染劑（靛藍胭脂紅 indigo-carmine）評估病灶，右上為切除後傷口，右下為切除後之檢體 |
評估 EMR 適當性的新工具：SMSA 量表
澳洲的西草地醫院（Westmead hospital）是世界一流的 EMR 重鎮，由 Michael Bourke 教授的團隊領軍。在這個月剛出爐的「內視鏡」（Endoscopy）期刊中，Bourke 團隊提出了另一個評估大腸病灶的簡單方式：SMSA 量表，可以預測內視鏡切除（EMR）的預後，進而作為決策和與患者溝通的參考。
SMSA 量表的內容分成四項：Size（大小）、Morphology（型態）、Site（位置）、Access（內視鏡的操縱難度），根據對應的結果給分：4-5 分屬於一級，6-9 分屬於二級，10-12 分則為三級，13 分以上就算四級；級數越高，切除的困難度與併發症機會也隨之增加。
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| SMSA 圖表（中文翻譯）：評估大型息肉的切除成功率與風險。來源：Sidhu et al, Endoscopy 2018; 50: 684–692 |
至於 SMSA 量表的準確度如何呢？隨著分數增加，確實併發症與息肉復發率上升，而切除的成功率下降。但是根據 Bourke 團隊的資料，在最困難的 SMSA-4 病灶中，仍然有超過 92% 的內視鏡切除率！此外，大約有不到 10% 的病灶，最後經由病理確認為侵襲性癌，需要追加外科手術。
這些資料可以從兩個方向去解讀：在頂尖的內視鏡醫師手中，九成的巨大息肉可以不需要外科手術就能成功治療；另一方面，對於不同程度的內視鏡醫師，也可以藉由這個量表作為一個客觀的輔助評估，如果認為內視鏡處理的難度與風險較高，可以轉介給外科，或是專精 EMR/ESD 的醫師，都可以讓患者得到更好的治療。
SMSA 量表的好處是簡單容易，也有相當的準確度。對於專家來說，配合傳統的指標（息肉型態有無凹陷、無顆粒 non-granular、表面血管 ... 等）才會達到最大的功效。但對大部分人來說不失為一個方便的指標。
典範轉移之前，仍需更多努力
至少已經有許多研究支持，EMR 在適當的患者身上不僅安全而有效，照理來說，因此需要手術的患者應該是越來越少吧？事實並非如此。今年另一篇在頂尖期刊「腸胃科學」（Gastroenterology）的文章顯示，即使在 EMR 算是普遍的美國，因為良性息肉開刀的患者數目仍然持續增加。
某種程度上，這代表美國大腸鏡的普及，導致有更多病灶被發現和治療；但是正如美國大師 Rex 教授的評論：如果內視鏡治療的效果這麼好，那麼我們還需要更努力去精進普及這個技術，提供患者更好的服務，直到它變成下一個世代首選的標準治療。
即使內視鏡治療效果良好，在許多狀況，外科手術還是很重要；如果術前病灶型態高度懷疑惡性、或是內視鏡治療難度太高、或是器械人力不允許，都可能需要外科協助；如果術後病理報告顯示不良的預後因子（參見大腸息肉切下來發現癌細胞，一定要開刀嗎？），也需要追加手術。
在國內，有越來越多的專家也能執行高品質的 EMR/ESD，雖然這些技術被認為好像多半都是腸胃內科醫師執行（相對於外科醫師以開刀為主），但根據筆者這幾年的經驗，國外也有不少外科醫師進入這個領域，試著在手術之外提供更低侵襲性的治療；更多有志之士的投入與切磋，讓大家一起進步，必然是病人之福。
