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2019年4月29日 星期一

胃鏡做得好不好:切片率可見分曉





如果和一般人討論某位醫師的胃鏡做得怎樣,通常回答會是「動作輕不輕」、「過程是否難受」、甚至「名氣大不大」。這些標準不能說沒有道理,但是總有主觀的成分在,而且胃鏡的目的畢竟是檢查病灶,單純用檢查過程的感受來判斷檢查的品質,就好像只看警察態度是否親切,而不問他偵破了多少案件來評估表現,會有不夠客觀的問題。
 
但怎麼知道一個醫師的胃鏡看得夠不夠仔細呢?這就是大哉問了。不只是患者很難判斷,即便是醫師之間也很少有一個客觀的標準。不同於大腸鏡以腺瘤偵測率(即找到腺瘤性息肉的比率)做為公認的品質指標;胃鏡雖然歷史悠久,直到近年來才有人提出各種品質指標,但大多仍屬於專家共識,而沒有強力的證據支持。不過最近一期的腸胃內視鏡期刊(GIE)有篇大型研究告訴我們,個別醫師的胃鏡檢查「切片率」或許可做為重要參考


什麼是胃切片?多切少切有何差別?


所謂切片檢查(biopsy)其實有個更好的翻譯是「生檢」,就是取下一小塊組織讓病理科醫師在顯微鏡下做進一步的檢驗,配合各種染色,去判斷屬於良性、惡性、或是屬於特定疾病的變化。但因為切片是比較多人的俗稱,在接下來的文章我們依然沿用這個名詞。

以胃腸鏡檢查來說,通常所指的切片是用一隻大約 0.6-0.8 公分的夾子從黏膜表面夾下一小塊組織,通常一塊檢體的大小約只有半顆米粒。因為黏膜表面沒有神經,這個動作並不會讓患者感到疼痛,基本上也沒有什麼危險性。要執行切片的前提,一定是內視鏡下有看到懷疑的病灶,無論是發炎、潰瘍、或是腫瘤,才會安排這樣的處置。
 
切片雖然是一種很直接準確的診斷方式,但是有幾個要注意的地方。首先看病灶的特性,有時需要多處的切片才夠準,像是胃潰瘍的切片一般會建議至少四到六片;其次是有些病灶位於黏膜下或更深的地方,即使在淺處抓很多口也無法看出,需要配合其他工具診斷;最後是切片並非萬靈丹,特別是大腸的巨大息肉,無謂的切片反而會造成後續內視鏡切除的困難。


越菜的醫師越愛切片?證據來打臉


雖然大腸的息肉樣病灶做切片要謹慎,但在胃與食道,即便有染色以及放大內視鏡等工具,懷疑惡性的病灶還是必須要借助切片來做確認。特別是在許多地方,這些影像強化工具無法隨手可得的場合,切片對於引導後續的追蹤與治療更是至關重要。

在我還在訓練的時候,有前輩告訴過我:「你還在學習,很多病灶看不懂就做切片沒關係,新手切片率比較高,但是資深的醫師就不需要如此。」當時的我聽了點頭如搗蒜,但是後來再到日本學習之後,心裏又冒出了疑惑。因為日本的醫師即使花了超過十分鐘,用染色與放大內視鏡仔細把胃掃過一輪之後,還是有一半以上的案例會做切片。總不能說這些日本的醫師是菜鳥吧!

這個問題雖然可以解釋成,由於日本胃癌的比率較高,所以疑似的病灶也會比較多。但是日本的專家所切片的病灶,很多如果沒有借助染色與放大,光靠肉眼都不容易辨認。那有沒有可能反過來說:「切片率低,是因為肉眼漏掉了比較多的病灶」?畢竟,有些以「鷹眼」自許的前輩,常常會得意的展示自己從細微、不典型的病灶中,找出了早期癌變。

所以如果一個醫師的切片率很高,究竟代表他信心不夠,還是他真的診斷功夫高人一截,能見人所不能見?根據腸胃內視鏡學雜誌最新的大型研究,答案更可能是後者。

這篇在歐洲進行的研究,總共分析了兩間醫院總共超過三萬筆的胃鏡檢查,其中一間醫院先做模型分析,再用另一間醫院的資料做驗證。所有的胃鏡檢查結果再與全國的癌症登記資料庫做比對,藉此可以知道所有患者後續是否被確認罹患胃癌;包括極少數在先前胃鏡結果顯示良性,但後續被確診為胃癌的患者都被納入分析。

結果顯示,醫師的切片率和胃癌的偵測率有顯著相關,也就是說,越常執行切片的醫師,也越不容易漏掉癌變情形。作者群根據平時做胃鏡時切片的比率,從低至高把醫師分為四群(最低:22-36%、偏低:36-43% 以及較高:43-51% 和最高 51-65% ),發現切片率高的後兩組,確實顯著找出較多的胃癌以及癌前病變(dysplasia),勝算比(odds ratio)分別為 2.5 及 2.9。

有人會問,切片多異常結果自然會多,這有什麼奇怪的?其實並非如此。這樣的說法是假設切片是亂槍打鳥,但實際上內視鏡醫師在胃鏡下必須要先有肉眼可見的病灶,才去做胃鏡。同時這個研究也排除了訓練階段的醫師,完全是以專科醫師之間去做比較。因此就結果推論,切片做得多的醫師,可能也是檢查更仔細或眼睛更利,才能發現更多病灶,應該是合理的結論。

或許我們需要更多的研究才能得到更堅實的推論,不過前面簡介提到,這篇研究的設計本身讓結果有相當的可信度。此外,切片率高並非沒有缺點,主要可能導致胃鏡的檢查時間更長(雖然文中並沒有統計檢查時間),但從這一點也能看出,胃鏡做得快速與否,本身並不能說明檢查的精確度如何。

無論如何,包括筆者在內常常做胃切片的醫師,都能從這篇文章中取個暖,找到屬於自己的同溫層(笑)。