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2019年3月26日 星期二

早期大腸直腸癌：內視鏡切除後，如何來追蹤？





隨著大腸鏡檢查越來越普及，有些已經產生癌變的息肉可以在當下、或是隨後利用進階內視鏡的方式處理乾淨；不只可以早期治癒，而且體外無傷口、恢復快。但接下來的問題是：如何確認這些早期癌算是切除乾淨，不需要追加手術呢？如果已經切除乾淨了，那後面又該如何追蹤？是和一般大腸癌手術的個案一樣，還是有其他的考慮？

今天我們就來說明大腸早期癌在內視鏡手術前後的考慮，以及後續的追蹤問題。


早期大腸癌的術前後評估


理想的狀況是，在內視鏡切除前（也就是大腸鏡檢查中）就能判斷這個息肉可能是早期癌。具體的方式是注意息肉是否有不正常的型態（表面凹陷或有巨大結節）、使用影像強化內視鏡（窄頻光譜 NBI、染色以及放大內視鏡等）。

如果內視鏡下可能屬於早期癌變（而非侵襲性癌），就有幾個大原則：避免不必要的切片、盡量採取完整移除（en-bloc resection）、以及考慮對病灶做記號（endoscopic tattoo）。

這些原則背後的邏輯如下：很多人認為切片是判斷癌化與否的好方法。對於侵襲性癌切片是很有用的，但對於早期癌來說切片往往很難準確抓到異常部位，也無法評估異常細胞的侵犯深度，常常會高估或低估（總之就是很不準）。此外，切片會造成纖維化，可能會讓後續的內視鏡切除（如 EMR 或 ESD）造成困難。

那該怎麼辦呢？目前標準的觀念是，如果懷疑有早期癌，但評估有很大機會能藉由內視鏡切除乾淨；建議先不做切片，轉介給專門進行內視鏡治療的醫師評估；或者直接在當下安排完整的息肉切除術；讓病理科醫師可以有完整的檢體可以做詳細的診斷。

此外，對於有所懷疑的病灶，在切除後可以在旁邊或對側做記號；具體方式是利用 India ink 這種染劑打入黏膜下，或夾止血夾（持續時間較前者短）；萬一切除下發現有癌細胞，需要追加手術時；這個記號可以準確的判斷病灶所在，讓外科醫師可以精準評估要做手術切除的部位，確實避免掉切除後「找不到病灶」，不知如何下手的麻煩。




若是在切除後的息肉確定發現癌細胞，可以參考我們過去的文章所的說明。（請參見：大腸息肉切下來發現癌細胞，一定要開刀嗎？）。要是不滿足治癒的條件，那就必須追加手術；如果滿足治癒性切除，那就進入下一個階段的追蹤建議。


什麼樣的患者符合後續的追蹤建議？


以下的追蹤建議主要針對：
  • 內視鏡治療後，滿足治癒性切除條件者
  • 手術治療後，術中與病理評估已經將肉眼可見的腫瘤與淋巴組織清除乾淨者

這兩者雖然一個是內視鏡，一個是開刀；這其中也有些人會被建議要接受追加化療或放射治療；但整體而言兩者可以視為是同樣的病人族群。後續的追蹤目的是偵測是否有復發或轉移，並安排適當的處置。

不適用下列建議的族群包括腫瘤無法靠內視鏡與手術清除者，以及所謂的大腸「原位癌（carcinoma in situ）」或「黏膜內癌（intramucosal cancer）」患者。腫瘤無法靠內視鏡與手術清除者可能需要更加密集的治療與追蹤計畫，而目前最新的觀念認為大腸原位癌其實是不太恰當的名稱，因為黏膜表層並不存在淋巴組織，因此相對胃或食道，所謂大腸原位癌或黏膜內癌，嚴格來說只算是癌前病變。

因為這些分別較為專業，如果對於後續的追蹤處置有所疑慮，建議可以和相關專業的醫師在門診進一步討論。


治癒性切除後的追蹤建議


大腸直腸癌切除後，最為人熟知的追蹤工具包括抽血檢驗 CEA、（胸）腹部電腦斷層、以及大腸鏡的追蹤。根據權威的美國國家癌症資訊網（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）近期的指引，會建議每三到六個月追蹤 CEA 指數，並於六到十二月個月追蹤電腦斷層；但對於直腸癌，會建議至少在前兩年安排更為密集的電腦斷層（三到六個月）。

這三種方式都各自有所極限，也彼此互補。並非所有大腸癌抽血 CEA 都會升高，但如果原先就屬於 CEA 會上升者，那抽血數值就能反映腫瘤活性；而大腸鏡主要是看有沒有其他地方產生息肉或病變、電腦斷層則是評估腸外淋巴結和轉移較準確；一般來說直腸癌較常在局部（腸子內）復發，而大腸癌則比較可能呈現淋巴或遠端轉移；所以三個方式都有各自價值，同時併用可以達到最好的效果。

值得注意的是大腸鏡的追蹤時間，不論是美國系統的 NCCN 指引、或是 2016 年發布的跨學會共識建議（US multiple society task force），以及歐洲內視鏡/消化道腫瘤學會近期發布的指引，都建議在內視鏡或手術切除前後（至晚不超過術後六個月），應該接受一個完整的高品質大腸鏡。

這一次的高品質大腸鏡是做為基準，確認大腸的其他部分有沒有息肉，如果有就徹底移除；同時也評估是否在大腸的其他部分存在第二個腫瘤（synchronous cancer）。在本次大腸鏡之後，應該在術後一年進行第一次的追蹤；不過和通常的觀念不同，如果首次和術後一年追蹤的大腸鏡沒有特殊問題，可以考慮在術後第三年時（間隔兩年）再追蹤第三次的大腸鏡；如果第三次也是正常，後續可以考慮每五年追蹤一次即可。




簡單的說，並非得過大腸癌就得每年追蹤一次大腸鏡。除了術後（基準大腸鏡後）一年需要追蹤，後續如果沒有發現多處息肉或是其他大型的息肉，是可以考慮在三年後，以及三 + 五年後安排第三次以及後續的腸鏡即可。當然，這樣的結論是成立在每次的檢查都屬於高品質大腸鏡的前提（請參見：大腸鏡：多久做一次，才算剛剛好？），但也說明了，高品質的大腸鏡不僅可提供保護力，也能減少頻繁的追蹤檢查。

雖然歐洲與美國的醫學會都不建議在大腸癌術後每年例行追蹤大腸鏡，但對於直腸癌的追蹤方式就有分歧。文獻顯示直腸癌在術後淋巴轉移的風險較高，所以美國建議至少在前兩年時，每半年追蹤乙狀結腸鏡（僅觀察大腸外部三分之一）或內視鏡超音波偵測復發或是淋巴轉移；而歐洲的學會認為只要定期追蹤高品質大腸鏡就已足夠；也有人認為如果直腸癌追加放射治療，則不需要頻繁追蹤乙狀結腸鏡。

由於這部分還沒有足夠的研究證實哪一種追蹤方式最好，建議直腸癌的患者在內視鏡或外科手術後，還是和您的主治醫師依據病況以及當院的設備擬定最佳的追蹤計畫。最後要提醒，雖然糞便潛血檢查在篩檢大腸癌極為有用，但對於曾罹患大腸直腸癌的患者，光做糞便潛血檢查是不足夠的，也不能取代定期大腸鏡檢的必要性。






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