做過胃鏡的人都知道，除非有麻醉，一根管子穿過喉嚨的感覺並不好受。雖然和至少十到十五分鐘的大腸鏡比起來，胃鏡的檢查時間只有平均三到五分鐘，還不到三分之一；但是在那短短的時間中，可真是「度秒如年」，有些人甚至形容說想要慘叫都發不出聲音。如果有什麼方式能夠減少胃鏡檢查的辛苦，那是再好不過。
今天對於難以忍受傳統胃鏡的受檢者，我們可以用麻醉（無痛）內視鏡或者經鼻的極細胃鏡來克服。既保留了胃鏡本身的優點，也大幅減少檢查的不適，甚至可以因此執行更細膩的檢查。不過仍然有很多人無論如何都不想做胃鏡，理由包括對不適以及麻醉的恐懼；而在醫療資源較為匱乏的偏鄉，也可能沒有足夠的內視鏡醫師。既然如此，膠囊胃鏡能否在這些場合作為傳統胃鏡的替代品呢？
胃癌篩檢的難題
之前在十個有關胃鏡的小秘密裡面提到，台灣每年有一百萬人次接受胃鏡檢查；既然如此，國內的胃癌篩檢成績應該很好才對。可惜事實並非如此，每年胃癌的新患者中，仍然有接近八成還是晚期癌。為什麼會這樣？
要找出這個問題的答案，得先和隔壁的「資優生」日本和韓國取經。日本作為全世界胃癌比率最高的國家，在五十年前就開始全國性的胃癌篩檢，也因此發展出了卓越的內視鏡診療技術，處境類似的韓國也隨後跟上。如今日韓的努力開花結果，在每年新診斷的胃癌中，有一半左右是九成可以治癒的早期癌，耍過歐美與台灣幾條街。
但是這樣的好成績是怎麼鍊成的呢？就連筆者自己也曾經天真的以為，日本的醫師都是靠著不凡的技術找出這些困難的病灶，所以要努力修練自己的技術。但如果進一步看資料，日韓的胃鏡對胃癌的診斷率大約是「千分之一」，是的你沒看錯，就是這麼低。不過這個數字並非打臉他們技術，而是從另一面說明他們篩檢策略的普及率。
在世界其他地方，每一千隻胃鏡大約可以找到五到七個胃癌；這些數字背後的意義代表日韓的胃鏡普及率高得異常。因為民眾配合度高造成基數多，所以看起來發現率似乎平平，但早期癌的高診斷率就是檢查品質與成效最好的證明；加上幽門桿菌的偵測與治療，可以找出更多高危險群診治於未病，無形中更減少了很多胃癌的發生。
回頭來看，台灣每年的一百萬人次中，很可能並沒有涵蓋到許多潛在的胃癌患者。如果是這樣，那討論如何精進內視鏡技術，對於胃癌的早期防治只是很小的部分，見樹不見林。日本與韓國的經驗告訴我們，從危險因子下手（幽門桿菌、家族史），對高危險群定期篩檢，增加對檢查的接受度，才是被證實有效的方式。
前面短短的一句話中其實千頭萬緒，並非只做好哪件事就足夠，但是一點小小的進步也都可能有意義。就以普及檢查來說，膠囊內視鏡其實也是一個潛在的解決方案：體積小、沒有不適、不需要龐大的主機。之前我們也在膠囊內視鏡，真能取代大腸鏡？一文中討論它在下消化道的應用，那如果和胃鏡比又如何呢？
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| Ankon 公司的 NaviＣam 系統主機，左上是膠囊尺寸示意圖（長約 2.6 cm）。資料來源：Zhao et al, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 88, No. 3 : 2018 |
膠囊「胃鏡」的資格考
膠囊胃鏡如果要做為合格的替代檢查，最起碼要證明自己在「正常難度」下的表現跟傳統胃鏡差不多。否則要挑戰對於一般內視鏡醫師都不容易的早期胃癌，只能說洗洗睡回家再練練。今天要講的論文是最近在腸胃內視鏡（GIE）刊登，由中國發表的研究。內容是中國用自主研發的膠囊內視鏡（Ankon Inc.）在多中心針對無症狀自願者的檢查結果分析。
一般觀察小腸或大腸的膠囊內視鏡，只要讓受檢者配水吞下然後讓膠囊自然地隨著腸子蠕動前進；膠囊在進入體內後會以固定頻率自動照相，隨後再擷取無線傳輸回來的影像分析即可（說起來簡單，工作量還是很大的）；但如果要檢查胃部就不能這樣「放置 play」。因為生理構造的關係，如果任憑膠囊通過胃部會產生很多死角。所以在事前需要做準備，術中一般也需要專門人員控制膠囊走向。
Ankon 的內視鏡採用的方式是預服消泡劑（simethicone）消除泡沫，隨後請受試者喝下 1000 c.c 的開水把胃部脹滿，在水下做觀察，並且利用磁力的方式在體外控制膠囊的方向。依他們的設計，受檢者要躺在會產生磁場的主機床上，有點像是做核磁共振；而檢查醫師可以用搖桿操縱內視鏡，就好像在打電動一樣。現階段完成一例檢查平均約 15 分鐘，比傳統的胃鏡更長一些。
針對三千多名無症狀受試者的檢查結果，膠囊胃鏡分別在 4% 與 8% 身上的人發現了潰瘍與息肉，這和傳統胃鏡的成績差不多。另外還有七例發現胃癌，都是在膠囊看到後立刻安排接受標準胃鏡切片確診。胃癌的發現率在全體是 0.2%，在五十歲以上群體是 0.7%（這個研究裡，胃癌患者全都超過 50 歲），也跟過去流行病學的研究符合。可以說，Ankon 膠囊胃鏡的初戰算是不落下風。
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| 使用 Ankon 膠囊胃鏡看到的息肉與潰瘍圖像。資料來源：Zhao et al, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 88, No. 3 : 2018 |
眼尖的讀者可能會問到，這三千例裡面怎麼都沒有早期癌呢？文中並沒有討論，但我個人的解釋是，這篇論文只是先證明膠囊胃鏡在一些常見的病灶甚至進行癌上，診斷力已經跟標準胃鏡不相上下；未來才可能從這個基礎上，再去挑戰偵測早期癌的領域。因為膠囊內視鏡還不具備影像強化（Image Enhanced Endoscopy, IEE）的能力，對於細微病灶一定是比較吃虧的。
但如果像以前的筆者一樣，覺得「既然膠囊胃鏡和最高標準存在落差，那麼對於早期癌篩檢就沒有實用價值」，這樣的想法恐怕也失之偏頗。因為如同我們在前半部的分析，犧牲一點準確性，讓人覺得輕鬆方便而更願意做檢查，在公共衛生上是非常有意義的。像是糞便潛血與大腸鏡檢的比較，就很有這樣的味道。英文有句諺語叫做：「完美是優秀的敵人」，就很好的說明了這個例子。
完美是優秀的敵人
大腸鏡檢固然是最準確的檢查，還能夠直接移除息肉避免未來大腸癌的發生；但目前的國際潮流也並非一味建議大腸鏡，而是針對醫療方的專長與資源，提供給患者多元的檢查方案（還包括糞便潛血、以及台灣較無的虛擬大腸鏡、糞便 DNA 等等），這些方案都有一定的證據力，在醫師說明利弊後，依據受檢者的偏好去選擇。
在疾病防治的角度上，不管一個方案多完美，只要患者拒絕接受，效果就是零。有經驗的醫療人員會理解，針對不同狀況，看似次佳的方案如果能被接受，反而能發揮應有的功效。依筆者來看，膠囊胃鏡相對膠囊大腸鏡有兩個優勢，讓它更有機會和標準胃鏡互補。
首先是價格優勢。在台灣膠囊大腸鏡比標準大腸鏡昂貴許多，但膠囊胃鏡未來可能和無痛胃鏡相差不大；目前台灣也已經有自主研發的膠囊胃鏡，最快可能會在年底上市，據了解其價格相對至少 20000 台幣以上的膠囊內視鏡會低出不少。
第二點是膠囊大腸鏡仍然需要清腸，如果發現息肉還是要執行大腸鏡切除，而且對小息肉的發現率較差。但膠囊胃鏡只要能找到一些病灶如萎縮性胃炎、腸上皮化生、巴瑞氏食道等，之後就可藉由測定和治療幽門桿菌或其他方式降低未來風險，說服患者進一步檢查的成本也是比較低的。
文章至此該做個總結。如果問我膠囊胃鏡能否取代標準胃鏡，可能 20 年內都言之過早。但以防治早期胃癌的角度來說，膠囊胃鏡或許可以增加對檢查的接受度；只有讓更多高風險族群都願意受檢，有效防治、早期診療才更可能成為現實。未來想必會有更多相關的研究，也期待更多的患者都能夠因此受惠。
