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2017年10月2日 星期一

膠囊內視鏡，真能取代大腸鏡？





前陣子我們介紹過的 2017 年美國大腸癌篩檢指引中，除了大家比較熟悉的糞便潛血檢查和傳統大腸鏡以外，也出現了一個新面孔——膠囊內視鏡。其實這玩意早就在使用了，但過去我們比較常用它協助診斷小腸出血，如今我們把同樣的工具拿來找大腸息肉和大腸癌變。

目前最新一代的膠囊內視鏡大小約 2.5 公分，其實比一般人想像的還大一些些；過去筆者在訓練的時候有一個工作就是看著病人順利把這個大型「膠囊」吞下去，確認沒有狀況才目送他離開。

膠囊內視鏡內建電池，像我們吞下肚的食物一樣，在胃腸道中隨著蠕動而前進；它了不起的在於會偵測移動的狀況；當它感受到移動時，就會快速拍照，但靜止不動時，拍照的速率就會降下來而節省電力；所以雖然個人腸胃蠕動快慢不同，但在八小時的有效電力範圍，它能順利通過大腸，拍下所有必要的照片，經由無線電波自動上傳，然後隨糞便排出。


新式膠囊內視鏡圖示（來源：Rami Eliakim, Where do I see minimally invasive endoscopy in 2020: clock is ticking. Annals of transitional medicine, Vol 5, No. 9, 2017）


成也膠囊，敗也膠囊


膠囊內視鏡最受青睞的地方是它檢查的過程毫無痛苦，在檢查過程中也可以做自己的事不受影響；不像傳統大腸鏡可能會需要麻醉，也不像虛擬大腸鏡（由電腦斷層重組）具有放射線，偵測中等大小以上息肉（> 0.6 cm）準確率也達 90 % 左右，也算不錯。既然如此，膠囊內視鏡為何還沒有變成主流的檢查工具？

  • 膠囊內視鏡最大的缺點是看得到吃不到；相對於傳統大腸鏡能在發現息肉當下切除，膠囊即使發現較大的息肉，仍然要擇期安排大腸鏡息肉切除，避免進展為癌變。
  • 膠囊內視鏡一樣要清腸，而且為了維持良好的診斷率，對於清腸要求只有更高；有人以為吞膠囊就不需要喝瀉劑清腸，其實是錯誤的。
  • 膠囊內視鏡很昂貴，單次使用的耗材價格至少都有新台幣一萬五，還不含醫師判讀的技術費。（實際價格加上物流與行政費用，廠商通常會收費至少 3-50000 元不等，一樣是未計入醫院端的技術費）
此外膠囊內視鏡並非毫無風險，在少數曾接受胃腸手術、罹患腫瘤或先天結構特殊的受檢者身上，膠囊內視鏡可能會卡住造成腸阻塞，甚至需要開刀取出；只不過在一般健康人來說，這種狀況發生的機會極低。

如果聽完上面的分析，可以知道膠囊內視鏡有著眾多的限制；身為目前最高價的大腸檢查，能夠做的事仍然比不上麻醉（無痛）大腸鏡，而後者在台灣即使全自費往往都還是比膠囊來得便宜；可能只有在美國這樣人力昂貴的國家，膠囊內視鏡才會是划算的選擇。

不過真花了這麼多錢，別說普通的息肉，萬一連明顯的大腸腫瘤都看不到，這絕對無法讓人接受。這有可能嗎？膠囊內視鏡不是擁有成熟的技術，也經過不少研究背書？這一期的消化內視鏡期刊（Digestive Endoscopy） 有篇來自日本的研究，值得讓我們重新思考這些問題。



無法完成的膠囊檢查，需要高度警覺


由東京大學附設醫院進行的這項研究（原文摘要在此），共有 20 名已經確認罹患有進行性大腸直腸癌（advanced colon cancer）的患者（共有 21 處病灶，也就是裡面其中一人有兩處），在評估並取得同意後，讓他們在清腸後吞下膠囊內視鏡，目標是評估膠囊內視鏡對於這些明顯的腫瘤，是否能夠絲毫不差的診斷。

結果發現，在 20 名患者全部的 21 處病灶中（裡面其中一人有兩處病灶），總共有 4 處病灶被遺漏掉，而且這些被遺漏的病灶全都落在最後面，靠肛門比較近的遠端部分大腸。聰明的您可以猜猜看，究竟為什麼會這樣？

原因很簡單，因為從嘴巴進去的膠囊內視鏡，在這幾個患者身上還來不及照完就沒電了。對比之下，另外還有兩個患者的膠囊也提前陣亡，但因為他們的病灶是在比較上面的地方，所以膠囊在鞠躬盡瘁之前，還是來得及拍下關鍵的影像傳送出去。

這個研究看起來不大型，但其實已經是目前針對膠囊診斷進行性大腸癌人數最多的研究。因為在很多人的想法裡，膠囊連一般息肉的診斷率都不錯，更明顯的腫瘤怎麼難得倒它？然而事實是，膠囊內視鏡在這一次的「畢業考」裡實在有點狼狽，簡直就像國中數學老師寫會考的題目，居然一連錯上好幾題一樣的「落漆」。

所幸它也證明了自己只是續航力不夠，只要電池再做改進，或設計確保能夠照到全部的大腸，它的準確度還是很可靠的。這個研究的結果對廠商們應該也是一大警訊，想必未來會針對這個重點再做改進；無論如何，醫療科技的進步，讓更多方便、安全、準確的新式檢查被發明，總是令人期待。希望下一回合，膠囊內視鏡能夠做得更好。



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