息肉切除術與早期癌治療（polypectomy）
在大腸鏡檢中，絕大多數的息肉都應該移除以降低未來癌化的風險；僅有少數的位於左側大腸或直腸的小型增生性息肉（hyperplastic polyps）可以不需移除。移除的方式十分多樣，目前的觀念認為視息肉大小，把握安全、徹底兩大原則，就是理想的方式。
通常我們針對較小的息肉使用切片夾夾除，較大的息肉才建議採用可收縮的鐵圈（snare），套住息肉根部並通電以移除，也就是所謂的息肉（熱）切除術（hot snare polypectomy）。不過隨著技術進步，發現許多小息肉單用夾除的方式也不容易乾淨，故發展了所謂的冷切除術（cold snare polypectomy）。
冷切除與傳統的息肉（熱）切除術差別在於完全不使用電燒，而是用線圈收縮的方式套住並把息肉「斷頭」，優點是快速、容易針對小息肉完整切除、且不會因為熱傳導產生延遲性的穿孔與出血；不過針對大型的息肉（> 1 cm），熱切除還是普遍的主流。
對於有經驗的醫師，中等大小息肉切除後的出血率約只有 1%，而造成穿孔的機會約只有 0.2%；但當切除較大，特別形狀屬於扁平息肉，需要在息肉底下注射食鹽水或甘油等物質，產生一層緩衝後再用線圈套住通電，可以幫助息肉完整切除並減少後續的熱傷害。這個技巧稱為內視鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）。
大型息肉與早期癌治療（EMR and ESD）
EMR 是歐美切除大型息肉甚至早期大腸癌的主流方式，如果息肉的大小超過了線圈的最大直徑（通常是3.5 cm），甚至可以一片一片的做切除（piecemeal EMR），即便是巨大的病灶，也可能在一小時內完成切除，和外科手術相比，體外不僅沒有傷口，術後併發症少，直腸部的病灶更可以保留住肛門；這是內視鏡醫師最大的成就感。
在此也需要強調；針對可能接受內視鏡切除的大腸病灶，不宜進行切片（biopsy）而建議直接轉診，因為切片會導致組織下層纖維化，造成後續治療失敗。
儘管 EMR 效果良好，針對較大的病灶在後續追蹤下仍有約 15% 左右的殘留或復發（多屬良性組織）；在日本藉由治療早期胃癌的經驗，發展了內視鏡黏膜下切除（ESD）。相對於 EMR，ESD 需要特殊的設備與較長的訓練；但後者可以達到整片切除（en-bloc resection），而即便是巨大的病灶復發率也可以在 3%
以下[6]。
不論是執行 EMR 或 ESD，術後都需要和病理科醫師密切合作，仔細判讀檢體與侵犯深度。即便是已經侵犯到黏膜甚至黏膜下層（T1）的早期癌，只要滿足特定條件，和外科手術的預後可以說完全相同；反之則需要追加根除性的外科手術，以避免淋巴轉移及癌症復發；因此內視鏡切除術前充分的解釋與溝通至關重要。
近年在學會與許多先進的努力下，台灣的內視鏡治療發展迅速；絕大多數的醫院都至少有能力執行進階的息肉切除，甚至 EMR/ESD 等技術；但普及的篩檢以及高品質的大腸鏡檢，仍然是內視鏡切除有所發揮的先決條件；期待未來有更多的患者能從中受惠。
大腸支架與肝腫瘤燒灼（colonic stent / hepatic RFA）
一旦被診斷出大腸癌的患者屬於進行性癌，傳統上後續的治療都會交由大腸直腸外科以及腫瘤科醫師來進行。不過隨著治療技術的進步，腸胃科醫師仍然有兩個能夠介入的領域：針對大腸的腫瘤阻塞置放支架，以及轉移至肝臟的腫瘤進行射頻燒灼（radiofrequency ablation, RFA）。
大腸腫瘤一旦塞住管腔；傳統上會請外科醫師做腸照口或安排緊急切除；然而過去的文獻發現由於患者通常狀況不穩，緊急切除的併發症較高。置放腸內金屬支架因而成為另一個選擇，雖然目前還未成為常規技術，在國外的醫學中心，已經是可以和手術互補的另一項選擇，在不適合手術的高風險患者，支架也是值得考慮的緩解方式。
而晚期的大腸癌如果產生遠處轉移，通常要採用化學治療；其中特殊的例外是侷限性的肝轉移可以考慮手術以改善存活。而在不適合手術的患者，也可以選擇血管栓塞或 RFA 來治療；不過相對於治療肝癌，大腸癌轉移的 RFA 效果目前仍須進一步驗證[8]。
結語
美國的經驗已經證明，大腸直腸癌的發生率與死亡率可以藉由普及的篩檢、高品質的大腸鏡檢以及良好的治療降低。今天我們正站在重要的轉捩點，希望藉由提供腸胃科醫師的觀點與經驗，能夠和其他領域的先進和同仁共同努力，為戰勝大腸直腸癌做出更多的貢獻。
參考資料：（列於本系列文上集）
延伸閱讀：
- 巨大息肉，開刀外的另一條路：內視鏡切除（EMR/ESD）兼談 SMSA 量表
- 向腸癌宣戰——腸胃科醫師的角色（上）
- 向腸癌宣戰——腸胃科醫師的角色（中）
- 義大醫院——內視鏡黏膜下剝離術介紹 by 曾政豪醫師（有實際圖片）
