這次參加美國消化系醫學會，大部分時間放在大腸鏡篩檢與息肉切除的新知。目前的技術離完美還有很長的距離，每進一步提升品質，就可以減少更多大腸癌的危害。看到許多高手們精益求精而非安於現狀的態度，令人敬佩之餘也不敢鬆懈。
本篇文章主要的重點如下：
1. 大腸癌年輕化，與遺傳性大腸癌的早期篩檢
2. 如何進一步增加腺瘤偵測率（ADR）
3. 鋸齒腺瘤偵測率（SADR）的意義與改善方式
4. 針對潰瘍性大腸炎（UC）的腸鏡篩檢手法
5. 息肉切除的典範轉移：冷切除 > 熱切除
1. 早期篩檢
針對大腸癌年輕化，目前美國已經有部分指引建議將大腸癌的篩檢年齡從 50 歲降低至 45 歲，方式同樣是藉由大腸鏡或是定期糞便潛血檢驗。而特殊基因產生的遺傳性大腸癌（如 HNPCC）越來越受重視，仔細詢問家族史很重要。若家族史有年輕大腸癌（指 < 50 歲）或多位親屬有其他相關癌症，或許可以藉由基因檢測找出潛在族群，及早介入診療。
2. 提升腺瘤偵測率（ADR）的措施
ADR 仍然是大腸鏡最重要的品質指標，目前的標準訂在 25%，也就是說，合格的大腸鏡醫師平均每四次檢查至少要找出一顆腺瘤；低於這個數字，代表檢查的水準有待加強，影響大腸鏡的保護力，甚至會增加鏡檢後的大腸癌發生率。
不過這仍然是最低標準，臨床隨著患者與檢查醫師的不同，許多人遠遠高於這個數字；像糞便潛血陽性者，ADR 平均應該達到 40% 才及格。因此未來很可能會將這個標準進一步上調。無論是想迎頭趕上，或是精益求精，以下的措施都有研究證明，可以改善大腸鏡檢的品質：
- 良好的清腸品質
- 右側大腸要觀察兩次
- 退出時間達到 6-10 分鐘
- 使用輔具如 Endocuff
我們在右側大腸息肉：正看反看，哪個更好找？提到過，右側大腸因為死角較多，又常有不易發現的鋸齒腺瘤，目前實證認為觀察兩次有助於加強息肉的偵測率，而觀察方式不論是正面或是反轉都是可以的。
而過去在腸鏡「慢一點」：小故事大學問，我們有提到大腸鏡不是越快越好；快速的檢查不是代表技術高超；退出時間太快，除了檢查不夠仔細，還可能暗示插入技術不佳。原因是插入時如果形成太多彎曲打結（loop），退出時很容易就會往外掉而無法穩定停留在腸道。過去的標準是從盲腸（大腸頭）開始，平均要有六分鐘的觀察時間，目前更多證據顯示如果拉長到十分鐘，會是最佳的觀察時間。更長的時間倒是幫助不大。
利用輔具提升大腸鏡檢驗效率也是近年的熱門議題，Endocuff （可參考下方 youtube 影片連結）是目前最有效益的輔具。它像是一隻可愛的蟲子，裝置在大腸鏡前端，在後退時會伸出它的「腳」，把大腸的皺褶撥開；除了減少死角改善 ADR，甚至還可以減少插入的時間加強大腸鏡效率，本身也十分安全。雖然台灣還沒有上市，但或許在不久的將來，我們就可以看到。
3. 鋸齒腺瘤偵測率（SADR）的改善方式
我們先前的文章：右側大腸的隱形殺手：鋸齒狀腺瘤，介紹過鋸齒腺瘤和傳統腺瘤有著不同外觀和特性，但同樣會引起大腸癌。過去對它的認識不足，近年雖然逐漸引起重視，但發現臨床上被遺漏的機會仍然很高。研究顯示，鋸齒腺瘤被遺漏的情況並非清腸不良或檢查疏漏，而是醫師對它「視而不見」。
最主要的原因，還是它的外觀和邊緣有時和正常黏膜不易區分。所以繼續教育和案例討論，可能比一味強調檢查的仔細度，對於改善鋸齒腺瘤偵測率更有幫助。目前雖然國際指引沒有訂出標準，但有最新的研究指出合格率應該在 7% 左右，也就是平均約 14-15 個大腸鏡檢要找出鋸齒腺瘤。各位醫師不論是自我評估或機構統計，不妨以此為參考標準。
4. 針對潰瘍性大腸炎（UC）的腸鏡篩檢手法
潰瘍性大腸炎是一種自體免疫的疾病，長期除了造成症狀、感染以及嚴重時產生腸道壞死，也會造成大腸癌的機率顯著增加。和一般息肉產生的大腸癌不同，潰瘍性大腸炎的病變可能是肉眼難以辨認的。已經有許多研究發現，單純的白光檢查遠遠不夠，甚至窄頻光譜（NBI）幫助也有限，必須要有染色內視鏡（Chromoendoscopy）加上固定距離隨機切片（可在染色外，額外提供 10% 的檢出率），才能最有效的找出癌前病變。
因此若是要為潰瘍性大腸炎患者執行篩檢性的大腸鏡檢，執行醫師最好還是能有染色內視鏡的訓練並搭配上述的觀念，讓檢查的效果最大化。
5. 息肉切除的典範轉移：冷切除 > 熱切除
我們在文章裡（有效、安全、快速的息肉冷切除術）介紹過，冷切除目前已經是全世界廣為接受的技術，對於小於一公分的息肉，它在各方面都比傳統的熱切除更加優越。甚至是過去有疑慮的出血風險或切除乾淨度上都已經被驗證過。唯一要注意的是任何息肉切除前都需要仔細觀察，若懷疑有癌化風險，還是要用 EMR 等方式徹底切除。
冷切除要成功，需要選用適合的器械與正確的手法，這方面都在文章中提過。值得一提的是，針對兩公分以上巨大的鋸齒腺瘤，也有專家（包括澳洲的大師 Michael Bourke）建議採用進階的冷切除（cold EMR），達到安全，快速，有效的治療。
隨著時間推進，許多過去信仰的，老師教導的，都逐漸被推翻並更新。雖然有時會感到一點震撼和惆悵，但也很慶幸自己身在不斷前進的光明時代，也親眼見識世界各地的大師如何建立典範，又在證據顯示不合時宜的時候，毅然決然擁抱新觀念，而不是抗拒與墨守成規。這種氣度與見識超越國界，但在這次的美國大會我看到的特別多；勉勵自己也能和他們看齊，永遠把真理擺在第一。
