今天葉醫師要大膽跨界，談一篇與婦產科手術相關的研究論文。倒不是說我
雖然不像外科或婦產科那樣真正執刀動手術，但作為治療內視鏡早期癌的醫師，我們做的事其實類似所謂的微創手術，或許可以說比微創更微創。首先說明一個概念，最早期腹腔與骨盆腔內所有需要手術的病症，包括肝膽胃腸、婦產科或前列腺；都必須在肚子上劃開一個大大的口子給執刀醫師足夠的視野與空間，憑雙手在裡面大戰一場。
古典浪漫 vs. 短小精幹
在開腹手術的時代有句格言：" Big surgeon, big scar "。這句話有兩層意思，表面上是手術高超的外科醫師專開大刀，所以術後傷口（疤痕）也大；進一步的涵義則是創口越大，更有利於雙手在體內靈活的操作，讓手術過程更順利。但雖然成功的手術救上患者一命，巨大的傷口復原就是段辛苦的過程，包括術後的疼痛、住院天數、癒合不良或感染都是潛在的副作用。
微創手術的發展正是希望可以改善「大傷口」造成的術後不適和併發症。1980 年代，第一例成功的經腹腔鏡闌尾切除術揭開了微創時代的序幕；有趣的是這次手術是由婦產科醫師執刀，而不像今天大多交給一般外科。腹腔鏡和傳統手術最大的差異，就是前者只在肚皮上打幾個洞，把器械從這些至多兩三公分的小洞伸進去操作；而實際碰觸病灶、止血、縫合的工具也從十根手指頭變成透過螢幕控制器械的前端。
便於讀者朋友們想像，腹腔鏡的動作有點類似拿一雙有如手臂長的筷子去夾物品，有時還要做出夾斷、把它們疊起來、甚至從一疊中抽出其中一塊等動作；相比用雙手直接控制對於初學者一定是困難許多。不要說新手，即使是經驗豐富的外科醫師，從傳統手術的概念進入腹腔鏡都需要經過一段學習曲線，就像懂了英文再去學法語，並非全無關聯但還是得重新學起。
儘管腹腔鏡上手不易，天生的優勢包括傷口美觀、復原快速等優點仍使得它逐漸普及；從膽囊和闌尾切除，逐漸衍伸到各種癌症的手術治療。癌症手術有幾個重要的步驟，包括腫瘤的完整切除，周邊淋巴結的廓清，還有器官（如腸胃）的重接與縫合止血；並不是所有的癌症手術都適合使用腹腔鏡，但是在整體技術與器械的進步下，技術熟練的醫師往往使用腹腔鏡做到和傳統手術幾無二致的治療效果。
而所謂的達文西手術，其實也是腹腔鏡的一種變體；藉由電腦的輔助，讓醫師能夠一個人靈活精準的操作更多器械，達到如同運臂使指的效果。有人會認為，傳統開腹比腹腔鏡開得更「乾淨」；但目前除了腹腔的手術，對於一般的大腸直腸癌、子宮內膜癌、前列腺癌、乃至子宮頸癌這些常見的骨盆腔腫瘤，已經有充分的研究證明腹腔鏡的療效並不遜於傳統開腹手術。不過上個月 NEJM 刊登的一篇論文，可說皺了一池春水。
LACC 研究：局部現象，還是冰山一角？
這篇論文的內容是由美國的 M.D. Anderson 癌症中心發起的前瞻性研究，主要是將早期子宮頸癌的患者隨機分組，接受腹腔鏡（含達文西等機械人手術）或是傳統的開腹手術，比較這兩組患者術後的復發與存活率。為了排除技術不純熟造成的影響，研究要求所有來自 33 間醫院的主刀醫師本身必須證明對傳統與腹腔鏡子宮頸切除術都有相當經驗，還要寄送自己的手術錄影讓研究單位獨立審核，確認通過才能夠參加。
這個研究原先預計收入 740 位患者，術後追蹤 4.5 年，並比較兩者在期間內的預後指標；而且必須都是屬於相對早期（IA1, IA2, IB1）的子宮頸癌，因為更嚴重者可能需要術前的輔助治療或不適合腹腔鏡處理。根據過去的許多研究，腹腔鏡和傳統手術在這群患者的效果差不多；唯一的小問題就是研究多半屬於回溯性，欠缺證據力最強的前瞻性隨機對照研究，這也是 LACC 研究誕生的理由。
事實上，這個研究最後只收入了 612 位患者，因為到這個階段結果已經足夠顯著：接受腹腔鏡手術組，第三年為止的復發機會較高（5.6% vs. 1.2%），而整體存活率較差（91.2% vs. 99.0%），到 4.5 時兩者的無病存活率也達到顯著差異（活下來且沒有復發：87.1% vs. 97.6%）。儘管並沒有收到預期的人數，研究者估計到此階段已經可以達到八成四的檢定效力。
到這邊我們大概腦中會浮現三個問題：
- 這個研究的結果可信嗎？
- 如果這個研究可信，該如何解釋？
- 未來如何看待腹腔鏡在子宮頸癌，甚至在其他癌症的角色？
針對第一個問題，答案是肯定的。這篇研究屬於前瞻性的隨機對照研究，並針對預期的變因如患者特性和醫師技術等做了嚴謹的控制；也因此才能被 NEJM 這樣的期刊認可接受，但也不能因此就完全否定腹腔鏡在相關手術的地位。
魔鬼究竟藏在哪
由於這篇文章有重大的臨床意義，很可能影響未來治療方式的建議；除了文章中作者針對結果的深入分析，期刊編輯也慎重的寫了一篇評論。有人認為這篇文章傳統開腹的結果「太好」，所以顯得腹腔鏡的表現特別差，但對照其他研究的結果否認了這點：傳統手術在早期子宮頸癌的治療成績本來就很好，所以這篇腹腔鏡的表現較差是不爭的事實；過去的研究因為設計不同，因此使得這些差異不易彰顯。
作者提出了兩個可能的解釋：腹腔鏡子宮頸切除手術的器械問題，以及腹腔鏡過程灌注二氧化碳的影響。由於術中的專用器械會擠壓子宮頸處，或許會導致癌細胞被「擠出來」並擴散到腹腔：雖然病例數不夠多，但腹腔鏡組確實有較高比例在後續發生腹腔轉移。另外作者認為二氧化碳的灌注（腹腔鏡必須打氣脹開腹腔，因為一般空氣有許多缺點，目前主流都使用二氧化碳），可能會誘發腫瘤的快速生長。
不過筆者對後面這點持保留態度，首先即使二氧化碳會讓生物細胞生長更快（過去能長出恐龍有個因素就是空氣二氧化碳比例高），是否真的在幾小時的手術時間就會造成影響，還需要更多研究確認。而且在子宮內膜癌、大腸直腸癌、以及前列腺癌等都沒有看到類似的報告。雖然作者有引用其他子宮頸癌的研究，暗示這種現象的存在，真相似乎還不夠明朗。
假如是器械問題，那麼就需要知道實際使用情況和廠牌等資訊，不過在研究的當下這些部分都沒有紀錄；而二氧化碳的角色還未可知。作者另外補充了兩個重要的小細節讓：所有復發的病例都屬於某些分期，並且集中在其中一半左右（14 間）的研究醫院。是不是這些醫院的患者特性、手術過程或醫師的習慣造成了差異？目前為止，我們還沒有答案。
到這裡為止，前面第三個問題的答案也呼之欲出了。這個研究的結果固然無法忽視，但也不足以推翻腹腔鏡在子宮頸癌的角色，至少在沒有觀察到復發的族群（例如 IA2）是如此。而在同樣是骨盆腔癌症的直腸癌、子宮內膜癌與前列腺癌都存在隨機對照研究，證實在適合的族群中腹腔鏡的效果媲美傳統手術。
結語：常識在心中，跟著證據走
這個研究真正的意義是提出一個難以忽視，顛覆「常識」的觀察。就像許多類似的研究，還需要更多的證據才能把它視為通例，並改變現行的標準治療方式。但至少在決策時，心中還是要有些彈性與謙遜。對於其他領域的朋友，或許可以從這個故事了解，好的醫師做事方式就是：常識在心中，跟著證據走。因為真理並非天上掉下來，而是由證據拼湊出來的。
在這篇論文出現後，一些醫界的朋友評論道「微創手術也未必更好」。其實從前面的分析可知即便研究可信度極高，現階段也不足以支持或否定哪種做法，頂多是和患者的解釋上應該更充分。除了現象本身，原因也十分重要；假如是器械問題，那麼或許做些改良即可，但仍然會是重大的進步。醫學永遠會有創新顛覆的發現，即使永遠難以做到最好，但跟著證據走可以讓我們不斷進步；或許在這個複雜世界，也同樣是如此。
