「您在升結腸這裡有一顆息肉，大概 0.8 公分，我們當場就處理掉了，化驗也屬於良性，請不用擔心。」一邊點開圖一邊解釋報告，這是在門診時的日常。不過今天這個案例有點不同，當我輕描淡寫的解釋時，還清晰地記得檢查的情景：要不是有前輩教我的好習慣：沖洗乾淨，同時盡量觀察兩次升結腸，可能就要漏掉這顆鋸齒狀腺瘤了。
看過這個部落格的朋友都知道，篩檢是防治大腸癌最有力的武器之一；尤其是大腸鏡，除了做診斷，還能把腺瘤拿掉，減少未來大腸癌的發生率。根據一篇 2011 年的文獻，定期接受大腸鏡可以分別在左側和右側大腸，減少八成與五成的大腸癌機率。這個成績雖然算是很不錯，但眼尖的人可能會注意到：為什麼左邊跟右邊不一樣？
右側大腸死角多，還有鋸齒狀腺瘤（Sessile serrated adenoma/polyp）
右側大腸包含較深處的盲腸、升結腸、有時還會加上橫結腸，這些地方的特點是皺褶死角以及泡沫渣滓等等較多，容易影響觀測；如果插入沒有完全到達最裡面的盲腸內側，看到闌尾開口與迴盲瓣，更可能會漏掉一塊區域。另外一個重要的因子還有今天的主角——鋸齒狀腺瘤。
以上種種因素，導致大腸鏡檢對於右側大腸的保護力降低，在早期甚至有研究聲稱大腸鏡對右側大腸癌幾乎沒有保護力；所幸在技術與觀念的提升下，目前狀況已經進步很多。但是如果要持續提升大腸鏡的效果，仍然要知己知彼，瞭解目前的困難以及可能的改善方案，包括對於鋸齒狀腺瘤的診斷與處置。
什麼是鋸齒狀腺瘤？
我們以前在大腸息肉切除知多少這篇文章提到，大腸的息肉大致分成三種：腺瘤、鋸齒狀腺瘤與增生性息肉。在過去我們都把重點放在腺瘤，因為它可能會隨時間進展變大並產生癌化；而鋸齒狀腺瘤是較晚才被劃分出來的，既然名字有腺瘤，想必也是需要處理的，那為什麼一開始大家沒有注意到它呢？
主要的原因可能是它和完全良性的增生性息肉（hyperplastic polyp）長得太像了，特別是在缺乏高解析度內視鏡以及影像強化工具的時代。因此在早期，這些位於右側大腸的鋸齒狀腺瘤不只容易被忽略，就算看到也可能放過去。不過隨著時間過去，大家開始「越想越不對勁」。
有研究顯示鋸齒狀腺瘤相對於普通腺瘤，在更早的階段就可能產生癌化，而且年輕人（50 歲以下）或是某些家族性的大腸癌，有更高的比例是屬於鋸齒狀腺瘤；因此大家開始更加重視鋸齒狀腺瘤的偵測與處理。這固然是好事，不過目前還是有幾個重要的關卡需要克服。
首先是鋸齒狀腺瘤跟增生性息肉有時候在形態甚至病理下都很難分辨，相對於普通的腺瘤，內視鏡專家一直到近期才提出適合鋸齒狀腺瘤的診斷特徵；不過有一個簡單的原則是，增生性息肉一般都很小、密密麻麻而且在直腸和乙狀結腸。也就是說對於其他地方的小息肉，特別是右側大腸，也最好是「料敵從寬」把它們全部拿掉。
第二個問題是鋸齒狀腺瘤因為往往都是扁平、側生，息肉切除的技術會比較困難。不過在冷切除術的幫助下，處置變得容易不少。筆者有時就會在單次大腸鏡處理十顆以上的鋸齒狀腺瘤，花費的時間也還算合理。不過要注意，即使採用冷切除也要盡量尋求整片切除（En-bloc），同時如果有疑慮如合併凹陷的病灶，要小心處理並且考慮做記號（tattoo）以方便未來外科手術時定位病灶。
第三個問題是糞便潛血檢查雖然對一般腺瘤偵測有幫助，但對於鋸齒狀腺瘤卻較不敏感；在台大張立群醫師與邱瀚模醫師的研究中也證實這點；也許是因為後者表面較少出血，而且位於深處大腸的緣故。當然這並非代表糞便潛血沒有用，只要結果顯示陽性，鋸齒腺瘤的機率仍然會提高；但知道這一點對於建議大腸鏡檢仍然有參考價值。
如何找到更多鋸齒狀腺瘤？
第四個也是最大的問題，是如何提升鋸齒狀腺瘤的偵測率。鋸齒狀腺瘤因為本身就很難辨認（可以參考下方的特徵示意圖），加上在觀測比較困難的右側大腸，除了清腸必須乾淨，對於內視鏡醫師的技術、眼力與細心都有較高的要求，要盡可能發現鋸齒狀腺瘤，高品質大腸鏡是最起碼的條件。
目前列入大腸鏡品質指標的醫師個人腺瘤偵測率（ADR），只包含傳統腺瘤而不包含鋸齒狀腺瘤。雖然提升 ADR 的基本措施像是完成盲腸內側插入、泡沫黏液沖洗乾淨、右側大腸觀測兩次以上、大腸鏡拔出時間平均大於六分鐘等等也會有助於鋸齒狀腺瘤的偵測；但最重要的關鍵在於醫師本人對於鋸齒腺瘤型態的理解和診斷技術，而這與「經驗」關係並不大。
本期的內視鏡（Endoscopy）期刊有兩篇探討鋸齒腺瘤偵測的文章（這篇和這篇），在排除新手之後，不同的醫師對於鋸齒狀腺瘤偵測的能力差異非常大，從 0%-18% 都有。而這項能力除了和本身的 ADR 有關，研究還顯示：腸胃內科、年資較淺（訓練完畢 9 年內 vs 27 年以上）、以及平日檢查量大（一年至少 350-400 例）的醫師，更容易找出鋸齒狀腺瘤。
這項研究的結果絕不是代表，胃腸科以外或是資深醫師做大腸鏡反而不如人。更準確的說法是，鋸齒狀腺瘤是近年越來越重視的概念，對於眼力、技術以及息肉外觀特性都需要一定水準，因此即便是年輕醫師，只要有充足知識與細心、良好的大腸鏡技巧以及足夠量的淬鍊，也能在這個領域做出重要的貢獻。畢竟每找出一個腺瘤，可能就是減少一個未來潛在的大腸癌。
雖然筆者目前也身在「年輕醫師」的行列，但看到這個研究的結果也心有戚戚焉。各個領域的進步日新月異、加上訓練與學習的工具更多，新一代成長的後輩，很容易就會站上比我們當年更高的起點。對個人而言這是鞭策自己持續前進不被趕過的動力，但對整個社會卻是非常正面的事。希望今天的文章，也能帶給大家一些收穫與啟發。
小結：
- 鋸齒狀腺瘤通常扁平覆蓋黏液，不容易發現，但和一般腺瘤同樣有癌化風險
- 鋸齒狀腺瘤通常在右側大腸，需要更高的技巧、細心去觀測
- 重複觀測升結腸、足夠觀測時間、與醫師個人能力可以提高偵測率
- 鋸齒狀腺瘤通常扁平覆蓋黏液，不容易發現，但和一般腺瘤同樣有癌化風險
- 鋸齒狀腺瘤通常在右側大腸，需要更高的技巧、細心去觀測
- 重複觀測升結腸、足夠觀測時間、與醫師個人能力可以提高偵測率
