最近歐洲內視鏡醫學會（ESGE）剛發布了最新的清腸指引。雖然這幾年在流程與藥物上沒有革命性的變化，但隨著研究證據的持續更新，本次指引也添加改動了一些新建議。下面的整理會以指引裡面的重點建議為主（粗體），輔以文章裡的解釋與我個人的評論，希望對於讀者們不論是臨床衛教或是自己清腸，都能提供更全面的概念與幫助。
全文連結在此，另外也要利益揭露一下，這個指引裡面也有引用我們團隊的論文。雖然不是那種一錘定音的重量級研究，能夠為醫學進步貢獻心力，實在深感榮焉。廢話不多說，我們馬上開始：
建議一：在大腸鏡檢「前一天」建議低渣飲食（強烈建議，中等證據）
在過去，有人會建議大腸鏡檢前要做完全無渣的飲食，也就是只能喝水或清澈飲料，然而這個觀念已經被推翻了。許多研究告訴我們，低渣飲食比無渣容易執行，而且效果一樣好。低渣飲食的大原則是避免大魚大肉、以及富含纖維食物如青菜水果，如果真的在選擇上有困難，也可以考慮購買代餐。
至於許多醫院單位會宣導低渣飲食要「三天」，目前現有的研究顯示三天和一天其實差不多。也就是說，很難說三天會不會更好，但一天徹底低渣，對大部分的受檢者已經足夠了。對於前次清腸較差或是有便秘的患者，除了低渣之外，和醫師溝通加強瀉劑和額外提供排便藥物會讓效果更好。
建議二：運用工具加強（enhanced）清腸衛教，比傳統衛教更好（強烈建議，中等證據）
在忙碌的臨床單位，一般的清腸衛教有時就是發張衛教單，然後簡單交代兩句。比較好的配置會有專門的人員針對流程做詳細的說明。但有不少研究顯示，在人人都有智慧型手機的資訊時代，如果能配合影片、專用 App、電話或簡訊等做重點提示，能夠進一步加強受檢者的理解與清腸效果。這是未來提升清腸品質值得努力的方向。
建議三：清腸時「不需要」常規使用加強腸胃蠕動的藥物（輕微建議，中等證據）
筆者在臨床上也很少看到有人這麼做。 使用加強蠕動的藥物（如 domperidone, metoclopramide）可能的理由是想加強清腸效果，並且讓喝大量瀉劑水份的過程比較不會嘔吐，但是對大多數人來說，使用這些藥物對結果沒有任何影響。
建議四：清腸時在瀉劑中加入消泡劑 simethicone（輕微建議，中等證據）
Simethicone 是一種無色無味的消泡劑，有許多臨床研究證實在瀉劑中合併服用此藥物可以略為增加清腸乾淨度，減少泡泡產生，因而改善息肉偵測率。雖然改善的幅度不大，但服用 simethicone 本身也沒有任何副作用，而且也不貴，因此在指引中還是建議使用。但文章中也提到，這個藥物可能會結晶沉積在內視鏡管路中，是否會因此造成清洗困難，甚至未來是否要限制使用，都需要持續關注。
建議五：清腸時不需要「常規」給予灌腸（強烈建議，中等證據）
一般來說，對於清腸較差的受檢者，在檢查前我們會考慮灌腸，至少讓外面三分之一到一半的部分能夠乾淨一些便於觀察。但不需要在每個人身上都這麼做。
建議六：建議採用分次劑量（喝兩段瀉藥），特別是上午的檢查（強烈建議，高等證據）
最早期的清腸是在前晚喝光大量的瀉藥，後來發現這樣做效果很差。目前大多數的瀉藥都是採用分次劑量，也就是前晚喝一次、早上喝一次。這樣的做法效果遠優於一次喝光瀉藥。當然，對於下午的檢查，並且服用 PEG 類藥物的話，是可以考慮早上喝一包就好。（參見建議七）
建議七：針對下午的檢查，可以考慮檢查當天一次喝光瀉藥，但以醫師指示為準（強烈建議，高等證據）
針對 PEG 類的瀉藥（耐福力、刻見清 ...），其實很多地方都會安排當天早上喝，然後下午做檢查；這樣的效果並不差，另一個好處是睡眠比較不會被打斷。但如果是磷酸鈉（富利瀉、Fleet ...）或是保可淨等藥物，由於國內仿單仍然是建議分次劑量，所以還是必須跟您的醫師與檢查單位確認清楚。
建議八：建議瀉藥在大腸鏡檢前 2-5 小時喝光（ 強烈建議，中等證據）
研究表示，如果喝完瀉藥後超過 5 小時才受檢，乾淨度會開始下降。而喝完瀉劑到受檢的兩小時緩衝是讓胃裡的水分排空，減少吸入性肺炎的風險。實際上，很多單位會因為擔心麻醉後病人會被胃裡的水分嗆到，而請受檢者空腹更久的時間。不過已經有許多臨床與生理研究顯示，兩個小時已經足夠讓胃排空，且不會增加吸入性肺炎的風險。減少喝瀉藥到受檢的時間，也能讓準備的過程更輕鬆順利；這也是各個內視鏡單位可以持續溝通改進的區塊之一。
建議九：各種市面上瀉藥基本上效果接近，對於便秘患者亦同。選擇上除要注意安全性外，「不建議」常規使用磷酸鈉瀉劑（ 強烈建議，中等證據）
國內市面上的幾種瀉劑如 PEG 類、磷酸鈉、保可淨（成分為 sodium picosulfate + magnesium citrate）各有優缺點，但 PEG 大體上來說是最為安全的藥物，特別是對年長者、或有心臟腎臟疾病者。反過來說，磷酸鈉在這種患者上較容易引起急性腎損傷，因此要特別小心謹慎，在高風險患者上避免使用。孕婦或發炎性腸道疾病（IBD）患者若要接受大腸鏡，也是以 PEG 類為宜。
建議十：對於清腸不佳的個案，建議「一年內」重做大腸鏡，後續的清腸可以增服或調整瀉劑，也可以加入其他促進排便藥物（ 強烈建議，中等證據）
大腸鏡最主要的目的就是找出病灶，尤其是早期診斷大腸癌或癌前病變（息肉），減少大腸癌死亡率。在清腸不佳時，很多病灶甚至是大腸癌都可能會被蓋住而遺漏；因此許多的國際指引都有類似建議，如果清腸不佳時，應該考慮在短時間內重做大腸鏡檢，才能維持一定的保護力。
當然重新清腸重新檢查對於患者來說是很辛苦的事，門診醫師應該詳細說明如此安排的必要性，並且檢視可能清腸不佳的原因，改善後續的鏡檢品質。除了調整瀉藥的種類與劑量，也可以加入 sennoside、bisacodyl 等藥物或配合灌腸，以達到目標。
