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2017年10月10日 星期二

向腸癌宣戰——腸胃科醫師的角色(下)





息肉切除術與早期癌治療(polypectomy)


在大腸鏡檢中,絕大多數的息肉都應該移除以降低未來癌化的風險;僅有少數的位於左側大腸或直腸的小型增生性息肉(hyperplastic polyps)可以不需移除。移除的方式十分多樣,目前的觀念認為視息肉大小,把握安全、徹底兩大原則,就是理想的方式。

通常我們針對較小的息肉使用切片夾夾除,較大的息肉才建議採用可收縮的鐵圈(snare),套住息肉根部並通電以移除,也就是所謂的息肉(熱)切除術(hot snare polypectomy)。不過隨著技術進步,發現許多小息肉單用夾除的方式也不容易乾淨,故發展了所謂的冷切除術(cold snare polypectomy)。

冷切除與傳統的息肉(熱)切除術差別在於完全不使用電燒,而是用線圈收縮的方式套住並把息肉「斷頭」,優點是快速、容易針對小息肉完整切除、且不會因為熱傳導產生延遲性的穿孔與出血;不過針對大型的息肉(> 1 cm),熱切除還是普遍的主流。

對於有經驗的醫師,中等大小息肉切除後的出血率約只有 1%,而造成穿孔的機會約只有 0.2%;但當切除較大,特別形狀屬於扁平息肉,需要在息肉底下注射食鹽水或甘油等物質,產生一層緩衝後再用線圈套住通電,可以幫助息肉完整切除並減少後續的熱傷害。這個技巧稱為內視鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)。


大型息肉與早期癌治療(EMR and ESD)


EMR 是歐美切除大型息肉甚至早期大腸癌的主流方式,如果息肉的大小超過了線圈的最大直徑(通常是3.5 cm),甚至可以一片一片的做切除(piecemeal EMR),即便是巨大的病灶,也可能在一小時內完成切除,和外科手術相比,體外不僅沒有傷口,術後併發症少,直腸部的病灶更可以保留住肛門;這是內視鏡醫師最大的成就感。




在此也需要強調;針對可能接受內視鏡切除的大腸病灶,不宜進行切片(biopsy)而建議直接轉診,因為切片會導致組織下層纖維化,造成後續治療失敗。

儘管 EMR 效果良好,針對較大的病灶在後續追蹤下仍有約 15% 左右的殘留或復發(多屬良性組織);在日本藉由治療早期胃癌的經驗,發展了內視鏡黏膜下切除(ESD)。相對於 EMRESD 需要特殊的設備與較長的訓練;但後者可以達到整片切除(en-bloc resection),而即便是巨大的病灶復發率也可以在 3% 以下[6]




不論是執行 EMR ESD,術後都需要和病理科醫師密切合作,仔細判讀檢體與侵犯深度。即便是已經侵犯到黏膜甚至黏膜下層(T1)的早期癌,只要滿足特定條件,和外科手術的預後可以說完全相同;反之則需要追加根除性的外科手術,以避免淋巴轉移及癌症復發;因此內視鏡切除術前充分的解釋與溝通至關重要。

近年在學會與許多先進的努力下,台灣的內視鏡治療發展迅速;絕大多數的醫院都至少有能力執行進階的息肉切除,甚至 EMR/ESD 等技術;但普及的篩檢以及高品質的大腸鏡檢,仍然是內視鏡切除有所發揮的先決條件;期待未來有更多的患者能從中受惠。


大腸支架與肝腫瘤燒灼(colonic stent / hepatic RFA)


一旦被診斷出大腸癌的患者屬於進行性癌,傳統上後續的治療都會交由大腸直腸外科以及腫瘤科醫師來進行。不過隨著治療技術的進步,腸胃科醫師仍然有兩個能夠介入的領域:針對大腸的腫瘤阻塞置放支架,以及轉移至肝臟的腫瘤進行射頻燒灼(radiofrequency ablation, RFA)。

大腸腫瘤一旦塞住管腔;傳統上會請外科醫師做腸照口或安排緊急切除;然而過去的文獻發現由於患者通常狀況不穩,緊急切除的併發症較高。置放腸內金屬支架因而成為另一個選擇,雖然目前還未成為常規技術,在國外的醫學中心,已經是可以和手術互補的另一項選擇,在不適合手術的高風險患者,支架也是值得考慮的緩解方式。

而晚期的大腸癌如果產生遠處轉移,通常要採用化學治療;其中特殊的例外是侷限性的肝轉移可以考慮手術以改善存活。而在不適合手術的患者,也可以選擇血管栓塞或 RFA 來治療;不過相對於治療肝癌,大腸癌轉移的 RFA 效果目前仍須進一步驗證[8]


結語


美國的經驗已經證明,大腸直腸癌的發生率與死亡率可以藉由普及的篩檢、高品質的大腸鏡檢以及良好的治療降低。今天我們正站在重要的轉捩點,希望藉由提供腸胃科醫師的觀點與經驗,能夠和其他領域的先進和同仁共同努力,為戰勝大腸直腸癌做出更多的貢獻。


參考資料:(列於本系列文上集)