全民健保，自由市場，還有鬍鬚張

拜讀藍弋丰先生 4/6 在民報專欄的大作，探討英國的健保制度，已經如何走向上無品質，下皆過勞，即使一年支出 5.2 兆新台幣仍然千瘡百孔的狀況。身為第一線的醫療人員，心知持續被政府神話中的台灣全民健保，也遲早必然走向這一步。

也許您不是醫護人員，更可能您或您的家人曾經享受過健保帶來的好處；即使常常聽到報章雜誌描述醫護人員過勞的狀況，這難道不是血汗醫院該檢討的嗎？健保讓人人看得起病，不是個美好的制度嗎？今天我想用一個簡單的故事讓您了解，為什麼看似用意良好的健保制度，必然走向失敗。

人性考驗的終極劇場－－吃到飽餐廳

每個台灣人應該在生命中都有上過吃到飽餐廳的經驗。在我小時候，家裡旁邊開了一間每人 199 的吃到飽，名字也很有趣地叫做「安可」，大概是暗示著菜會一直上，我們也可以一直吃。從現在的標準來說不是多厲害的店，但是對當時的小胖子在下我本人來說，宛如置身天堂。

有次全家上門吃晚餐，吃得連自己都快走不動了，我轉頭跟爸爸說，我大概可以兩天不用吃飯吧；爸爸馬上回答，你明天早上就會餓了。果不其然，一覺醒來又是活力的一天：從早餐開始。

後來漸漸長大、上大學、出社會；開始偶而會去更貴一點的地方，也沒法吃那麼多了。但是我從小時候一進門就盛上兩盤炒飯，被訓練成會挑貴的、好吃的、有營養的食物，而且永遠還是會努力「盡量吃回本」。

所以前面的故事要說明什麼呢？其實健保制度就是一個吃到飽餐廳。讓我向您分析：您看病繳的掛號費和部分負擔其實理論上就是餐廳入場費，這些錢相對於實際上醫療的支出，是相當低廉的；而且醫師幫您多抽血多開藥多做檢查，您幾乎不必多支出部分負擔！大家去吃到飽都會想回本，那誰不想看一次病看得「更划算？」

如果您曾經有這種心態，我不會責怪您，因為我自己也會。不良的制度就是會誘導使用者有不良的行為，這是立法者的問題，是執行者的問題。認為這種制度很好的人，才是大有問題。

雪上加霜的是，健保制度與吃到飽餐廳有兩個根本的不同：

• 健保局控制給付，醫療院所無訂價權，等於永遠無法漲價反映成本的餐廳
• 人們年紀越大吃得更少更精，但要看的病卻是越多越重

有人會問：那為什麼在這種狀況下還常常聽到醫院賺錢？事實上醫院所賺的錢，往往是以猛衝小病的業績，抵銷重症的虧損；加上嚴格控管成本得來，這種狀況下大型醫院最有優勢。事實上健保開辦以來中小型醫院大量倒閉。

過去的企業家都樂於投資開設醫院，但近二十年來，你可曾聽到台灣新進的資本家開設新的醫院？恐怕不算太多。如果那麼好賺又可以博得名聲，還不大家搶破頭趨之若鶩？

使用者付費可以讓健保更有效率

我絕對不會說，只要如何如何就能三兩下解決健保問題。制度的設計，以及隨之而來就醫習慣的改變，還有醫療院所的分布，都和三十年前的台灣南轅北轍，這是個複雜的社會問題。但是針對減少浪費與濫用，使用者付費絕對能夠大幅提升健保的效率。

怎麼說呢？我們用鬍鬚張當例子。這家店也許並不是每個人都吃過，口味也見仁見智，但是應該所有人都認識：它是一家很貴的滷肉飯，品質相當穩定，店裡環境也乾淨舒適。有些人會覺得鬍鬚張是「黑店」，怎麼可以把便宜的東西賣這麼貴？

這樣講就忽略了很多事情：首先，在自由的台灣社會，您大可選擇多年老店，更具古早味或特色又便宜的滷肉飯，沒有人能夠逼您去買鬍鬚張。但是如果您是鬍鬚張分店隔壁的老王肉燥飯，您會怎麼想？

雖然鬍鬚張賣得比您貴，但是如果店裡的環境、口味、或是品質穩定度和鬍鬚張差異太大，客人很可能會被集體拉走，為了維持生意，要不就是更加兢兢業業提高品質，要不只好降價。這有可能嗎？憑什麼鬍鬚張賣那麼貴，我還要降價維持生意？如果鬍鬚張的競爭力大過彼此之間的價差，這當然有可能，這就是市場的力量。

這麼殘酷的市場帶來什麼？會帶來滷肉飯市場的百花齊放，為了打敗鬍鬚張，老店也要拿出看家本領讓消費者受惠；而不是齊頭式、單一給付的健保，讓新進的藥材、技術、器械逐漸撤離台灣。有能力的人，可以在最舒服的店享用最好吃的滷肉飯；而有一天可能連台灣首富都無法在台灣得到歐美普遍的醫療，只能選擇出國看病。

讓每個人得到應得的最大利益

美國是全世界看病最昂貴的地方，有人會疾呼，如果台灣沒有了健保，窮人會看不起病；而且會像美國一樣每個家庭都背負沉重的健康支出。我必須很嚴肅的說，這些都不會是事實。

即便是美國，對於低收入者也有近乎免費的醫療保險 Medicaid ，所以低收入戶看病其實是比他們的中產階級便宜許多的。其次美國的醫療保險有大量的支出是由於行政費用，以及高額訴訟賠償導致的防衛性醫療。 

在使用者付費的精神下，提高部分負擔，會讓醫病雙方更能認真的把經濟問題考慮進治療計畫中；剛剛說明了健保下我們很容易「看病看到飽」，其實醫師可能也會為了討好病人，而慷健保之慨；如果錢從自己的口袋出，自然就會減少不必要的檢查處置而節省資源。

最後再提一下中低收入民眾負擔的問題。我們還是回到鬍鬚張當例子，鬍鬚張開了以後是否有破壞行情，讓每家滷肉飯一起漲價？錯了，就算全台灣滷肉飯攤都講好，一定會有人偷跑，我便宜五塊錢，生意就會變好，為什麼不要？價格競爭一定會出現，直到幾乎沒有利潤為止，這永遠是對消費者有利的。

醫療跟吃飯一樣是無可避免的需求，自由市場下，只要成本許可，一定會有人提供足夠低廉的服務，品質或許馬馬虎虎，但就像有錢的人買名車，普通人開國產車，再差一點買機車或搭公車；每個人總是能夠上街一樣；人人都能取之不盡用之不竭的社會，終歸是夢想，甚至只是預支未來；為了給下一代更好的未來，我們要想得更遠。

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