C 女士雖然 70 歲了身體仍然硬朗，除了兩個月前發現肺結核服藥至今，並沒有什麼狀況。近來因極度疲勞與食慾不振，抽血發現肝指數竄升；她的醫師先確認沒有B/C肝，也先停止治療，但追蹤後仍沒有改善，因此轉診到我這邊。
仔細詢問後，發現她剛罹患肺結核時，因為家人怕她身體虛弱，買了保健食品給她吃。由於成分不確定，我懷疑是藥物性肝炎，請她停止服用並同步安排其他檢查。後續很快看到改善，排除其他病因後，我請她回診持續治療肺結核。過了兩個星期，一位患者走進來對我說：「我是 C 女士的女兒 ...」
當下我以為發生了什麼狀況，結果她拿出手上的一包普拿疼說：「媽媽沒事，但是我聽說普拿疼會傷肝，害我現在偏頭痛發作都很煩惱，不知道能不能吃，該不該吃‧‧‧」究竟這件事情該如何說起？看完這篇文章，您就會有答案了。
為什麼會產生藥物性肝炎？
藥物性肝炎正式的名稱是藥物性肝傷害（Drug induced liver injury，簡稱 DILI），而 DILI 的範圍並不只限於「西藥」，包括中藥、健康食品甚至毒物也不少見。我們都知道肝臟是身體解毒最重要的器官，但許多人不知道的是，藥物性肝炎的來源，恰好都是與代謝的過程產生的有毒物質有關。
下面我畫了一張圖幫助說明，當體外物質進入肝臟，一般會進行兩段反應；其中第一級反應（Phase I reaction）主要是氧化還原或水解，是為了第二級反應的結合（conjugation）做準備，而後成為無毒的代謝物排出體外。然而，在第一級反應中，可能產生自由基或是親電性的中間產物，傷害肝細胞產生肝炎。
而藥物性肝炎的原因主要可分為兩種形式；肝臟代謝的過程極其複雜，總共有 60 個左右的基因參與其中；而人人的基因都有些許不同，特定的人碰上特定的藥物，不論劑量多少，就可能產生藥物性肝炎；這一種形式的反應稱為特發性（idiosyncratic），可以說是一個巴掌拍不響，冤家路窄的情況，和所謂的「過敏」，其實也有點像。
而某些藥物本身，或者它的代謝物在累積到一定劑量的時候，就會產生毒性；不管任何人只要吃這種藥吃得過量，就會發生肝炎；這就是第二種形式，直接性肝毒素（intrinsic hepatotoxin）。最有名的例子即是普拿疼（學名 acetaminophen），在使用到每天 4000 毫克，也就是「一天八顆以上」，即可能產生猛爆性肝炎。
聰明如您一定可以想到，既然這些代謝物會引起肝傷害；那有沒有可能也引起其他影響呢？這是當然的，某些代謝物可能會「驚動」免疫系統，動員全身攻擊，過程中就可能形成劇烈的發炎，產生發燒、皮疹等等症狀；像是所謂的 DRESS 這種病。我們雖然都會向患者解釋叫過敏，其實中間還是有細微的差別呢。
藥物性肝炎會怎麼樣？
大部分的患者其實並沒有症狀，往往是藉助抽血檢查才發現。比較嚴重的狀況可能會因為膽汁鬱積造成全身發癢、尿液變深如茶色、眼白變黃（黃疸）；或是肝炎導致腹痛、食慾不振、極度疲倦以及發燒等等。
不論是臨床症狀或抽血，其實都不容易一眼看出是藥物性肝炎，所以有所警覺，及早求醫是最重要的事情。藥物性肝炎大多在停掉致病藥物後就會改善，但極少數的患者可能要花上好幾個月才會完全康復；雖然通常沒有特效藥，但普拿疼引發的肝炎是有趣的例外，只要及時給予 N-acetylcystine ，一般都能夠恢復。
藥物性肝炎其實不常見，但下面提到的要注意
可能有人看到這邊就想：「哇，我早就聽說西藥會傷肝，看來果真如此！」在這邊我必須強調，所有藥物、中藥草藥乃至健康食品，在「運氣不好、體質不合」的時候，都可能產生肝毒性。
在台灣，台灣多中心藥肝偵測網的統計顯示，台灣最常發生藥物性肝炎的藥物為：中草藥、抗結核藥物、普拿疼（acetaminophen）、非類固醇性消炎止痛藥、降血脂藥、抗生素等。
這倒不代表這些藥都不能吃，因為大部分的藥都是常用藥，用的機會多發生狀況的機會自然高。事實上根據世界各國的統計，藥物性肝傷害的機率大多落在萬分之一到二左右，大概跟墜機、被熊咬死、遇上土石流的機會差不多。這其中造成猛爆性肝炎或肝衰竭的案例就更少了。
此外，任何「西藥」在上市前其實都要經過食品藥物管理局（FDA）或相關單位監測，有明顯肝毒性的藥物絕大多數都直接被下架。少數有風險但不可被取代的藥物，由醫師開立的時候也會小心謹慎的幫您監測肝功能。所以並不需要因為過度擔心而避開「西藥」。
反過來說，中藥和保健食品也非絕對安全；跟醫師諮詢，確定必要才使用才是正道。而止痛藥或是常備成藥，只要秉持少量、短期使用，一般也是安全的。不過老人、慢性肝炎（B/C型肝炎）或肝硬化患者、以及常飲酒的人，發生藥物性肝炎的機會較高，千萬不要隨便自行服藥，必要時也可先諮詢醫師。
小結
- 藥物性肝炎與藥物本身以及體質有關
- 正確用藥下不常見藥物性肝炎，但中藥、草藥、健康食品也非絕對安全
- 短期、少量使用普拿疼、止痛藥和成藥基本上都是安全的
參考資料
- Uptodate, Drug induced liver injury
- Uptodate, Drugs and the liver: metabolism and mechanisms of injury
- Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease, 10th edition
