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2019年2月14日 星期四

泡在水裡切息肉?認識水下黏膜切除術(Underwater EMR)





大腸鏡檢最重要的兩項任務是找到息肉(腺瘤),以及徹底切除,減少未來產生大腸癌的風險。我們介紹過很多息肉切除的觀念與技巧,除了運用平易的管道讓更多專業同好了解這個領域;一般讀者也可以知道當自己和家人面臨相關醫療問題,可以有哪些其他的選擇。

今天要介紹的水下切除術(underwater EMR)聽起來很炫,有人可能以為這跟「水中分娩」一樣,整個人邊泡澡邊做大腸鏡,很遺憾並沒有如此神奇;嚴格來說,水下切除只算是一般技術的變種:在切除較大或扁平的息肉時,利用管腔灌水而非黏膜下注射的方式,確保後續切除的順利安全

但從另一方面來說,這個概念仍然非常具有革命性,可說讓人腦洞大開;而且它最大的優點是可以解決一些傳統黏膜切除術(conventional EMR)難以處理的病灶,因此是一個內視鏡醫師值得了解的技巧。





EMR 的前世今生


我們在過去介紹過內視鏡黏膜切除術(EMR),這是一個在處理扁平性腸胃道病灶的核心技術,特別在大腸部分,直到今日都是治療早期癌和巨大息肉的非手術標準治療之一(另一個是內視鏡黏膜下剝離術 ESD)。EMR 的觀念,就是先在胃腸黏膜下注射溶液(食鹽水、甘油、玻尿酸 ...),再利用鐵圈套住息肉,收緊並通電切除。

為什麼黏膜下注射的動作很重要?因為除了胃壁較厚,食道甚至大腸的壁都相對很薄。以大腸來說,腸壁的厚度約莫 5 公厘 (mm),不比毛巾厚到哪裡去,在套取的過程中如果抓得太大很容易就讓熱能傳導過深造成穿孔。而黏膜下注射則讓腸壁的厚度暫時增加,像是在內襯套上了一層盔甲,保護深部的肌肉層不容易被熱能傷害或切破,讓切除的過程變得更加安全有效。

EMR 技術發展至今超過 30 年的歷史,器械與技巧不斷演進,但始終保留黏膜下注射的動作;直到 2012 年。在那一年,美國的 Kenneth Binmoeller 醫師發表了第一篇水下 EMR 的技術示範。論文中附上的影片裡,他示範了在完全沒有黏膜下注射的狀態下,光憑抽去管腔空氣以及注滿水完全蓋住病灶,就能夠輕鬆安全的切下巨大的息肉。

Binmoeller 醫師團隊為何會想出這種技術?根據他的說法,是當他在執行另一種常見的內視鏡檢查——內視鏡超音波(Endoscopic ultrasonography, EUS)之時,發現灌滿水的腸子不像灌滿氣一樣,前者腸腔仍會有些微皺縮,腸壁也相對較厚。而在一般大腸鏡檢查下打滿空氣的狀態,腸腔被空氣四面八方撐到最大,腸壁則變得較薄。

那既然抽去空氣打滿水,腸壁會比平常更厚,那是不是可以在沒有黏膜下注射的狀況切除扁平息肉呢?根據他們的實踐,這個想法確實是可行的。從此 Binmoeller 團隊更持續發表了幾篇重要論文,證實了此技術的安全與有效性。他本人也很熱心在 Youtube 放上許多影片,甚至當我在上面請教問題時,他還非常客氣與仔細地回答


浸滿水的管腔並不如想像中被整個撐開,腸壁也保有一定的皺縮使得相對厚度增加。圖片來源:Binmoeller et al, GIE 2012 May;75(5):1086-91



水下 EMR 有什麼優點?



當然,光是證明一個方法可行是不夠的。就像徒步環島是可行的,但一般人大概不太願意嘗試,即使和大家習慣的舊方法一樣好,也很難說服大家拋棄慣性的思維。要推銷新技術,必須要證明它能做到過去辦不到的重要成就,或是讓門檻與成本(時間)大幅降低;總之,不是更有效,就得更方便

而水下 EMR 在這兩點都拿得出競爭力。傳統 EMR 最為人詬病(雖然瑕不掩瑜)的問題在於病灶只要超過 2-3 公分,就難以安全的整片切除;而一片一片的分次切除會造成復發率增加和病理判讀的困難。一般來說,如果病灶超過 3 公分的話,EMR 只有不到 1/3 的機會可以順利一刀切除。而水下 EMR 以目前的初步資料來看,可以達到 2/3 的整片切除成功率。更嚴謹的後續研究也都持續進行中。

方便性來說,筆者認為水下 EMR 跟傳統 EMR 的關係很像機車與汽車。依預算、距離、沿途交通狀況而定,很難說誰一定比較好。但可以確定的是,水下 EMR 可以輕鬆處理某些傳統 EMR 難以搞定的狀況,包括:曾被切除/切片過的病灶、位於闌尾憩室旁或狹窄空間、大型的鋸齒狀腺瘤等等。同時因為傷口稍小,後續的止血夾關閉傷口也較為容易。

通常假如一個息肉曾被切片或切除但復發或沒有乾淨,後面的內視鏡治療就會難度大增,因為黏膜下注射常常沒有作用,等於是無法施展傳統 EMR。不過水下 EMR 卻沒有這個問題,大多數的狀況仍然能夠順利安全切除。同樣的在闌尾或憩室這些結構旁,或空間狹窄時,注射也可能極端困難,但是在打水的狀況下,病灶往往可以順利漂浮而輕鬆完成切除。

水下法並非沒有缺點,首先它對清腸與器械(打水機)要求較高,醫師在也需要習慣水中的操作,但對於有一定經驗的內視鏡醫師,難度不高易於上手。儘管水下 EMR 不見得能完全取代傳統方式,也有許多人注意到它的優點。如筆者曾經去進修的慶應大學附設醫院團隊,雖然以 ESD 技術聞名;但針對傳統治療難度更高的十二指腸病灶,他們也時常會進行水下 EMR。

篇末筆者放上自己實際操作的兩個影片:前者是在大腸(橫結腸)的鋸齒狀腺瘤,在傳統的黏膜注射後病灶會鼓得很大不易抓取,但在水下由於病灶飄浮而可以很容易的解決;後者是針對十二指腸腺瘤的水下 EMR,同樣是在簡單的操作下完成整片切除。

希望藉由這篇文章,可以讓更多同好與讀者認識這個技術,讓未來的內視鏡治療更加如虎添翼!



橫結腸鋸齒狀腺瘤:水下黏膜切除術


十二指腸腺瘤:水下黏膜切除術


延伸閱讀

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  2. 大腸早期癌治療:ESD 與 EMR 的瑜亮之爭
  3. 巨大息肉,開刀外的另一條路:內視鏡切除(EMR)兼談 SMSA 量表
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掛號與門診由此入


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